结肠癌术后附睾转移1例

唐晨野 孙春 翟孟贺 蔡丹丹 金轶刚 郭晓

患者男，80 岁。因“发现左侧阴囊肿大1 年”于2021 年9 月21 日至嘉兴市第二医院就诊入院。患者1 年前无意中发现左侧阴囊较右侧大，无明显疼痛，无局部皮肤发红，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无排尿困难，无畏寒、发热，无低热、盗汗，无活动受限。1 年来左侧阴囊逐渐增大，目前约鸡蛋大小。2 周前患者出现左侧阴囊胀痛，呈持续性，但程度不剧烈，无其他不适。查体：体温36.6 ℃，脉搏86 次/min，呼吸频率18 次/min，血压132/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心肺听诊无殊，腹平软，无明显压痛及反跳痛，未及明显包块；左侧阴囊肿大（约5 cm×4 cm 大小），呈囊性，无明显触痛，用手挤压后大小不可改变，透光试验（+），左侧睾丸及附睾无法扪及，右侧阴囊内容物及阴茎无明显异常。辅助检查：2021年9 月16 日阴囊超声检查示左侧阴囊内有40 mm×31 mm 液性暗区，左侧睾丸回声均匀，附睾回声欠均匀，被液体包围，见图1。患者曾于8 年前因横结肠癌在本院肛肠外科行横结肠癌根治术，手术顺利；术后病理报告提示浸润型中低分化腺癌（2.5 cm×2.5 cm），浸润全层并侵犯周围脂肪组织，未见神经侵犯及脉管内癌栓，肠系膜淋巴结（0/7）未见癌转移，大网膜及切除肠段两端切缘、环周切缘（-），临床分期为T4N0M0ⅡB 期。术后予FOLFOX 方案化疗12 次，定期复查。2020 年1 月复查腹部增强CT 提示横结肠癌术后，术区未见明显复发或转移征象；肠镜检查亦未见明显复发迹象。本次入院诊断：左侧睾丸鞘膜积液，左侧附睾炎待查，横结肠癌个人史。入院次日查血常规、CRP、尿常规、肝肾功能、血凝分析等均未见明显异常，各项肿瘤标志物水平均在正常范围内；胸部X 线检查提示心、肺、膈未见明显异常征象；心脏超声检查提示左心室舒张功能减退，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流。排除手术禁忌证后，患者于9 月24日接受手术治疗，术中切开鞘膜吸除液体后发现左侧附睾轻度肿大充血、质地硬，与睾丸粘连，界限不清，切除附睾及部分鞘膜送病理检查。9 月25 日行全腹部CT 检查提示肝、肾、胰、脾等脏器均未见明显异常，直肠壁钙化，腹膜后及盆腔内未见明显肿大淋巴结，左侧附睾切除术后，左侧阴囊内少量气体影。10 月2 日术后病理检查结果提示附睾组织内腺癌浸润，见图2。10 月8 日肿瘤组织免疫组化诊断报告示细胞角蛋白20（+）、细胞角蛋白7（-）、尾型同源盒基因转录因子-2（+）、特异AT 序列结合蛋白2（+），结合病史，首先考虑结肠癌转移。修正诊断：左侧附睾转移性腺癌（结肠癌转移考虑），左侧睾丸鞘膜积液，横结肠癌个人史。10 月20 日遂予左侧睾丸根治性切除术，术中高位切除左侧精索。患者术后切口愈合佳，恢复良好，出院后建议至肿瘤科进一步诊治。

图1 2021 年9 月16 日阴囊超声检查所见[A：附睾回声欠均匀（箭头所示）；B：睾丸及附睾被液体包围]

图2 2021 年10 月2 日附睾组织病理学检查所见

讨论附睾肿瘤类型多样，良性肿瘤以腺瘤样瘤最常见，其他有平滑肌瘤、浆液性囊腺瘤、海绵状血管瘤和黑色素神经外胚瘤等[1]；而恶性肿瘤分为原发性和转移性，前者主要有横纹肌肉瘤、B 细胞淋巴瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤和恶性间皮瘤等[2-3]，后者在不同年龄段有较大的原发肿瘤来源差异，一般而言，青少年时期多来源于白血病和小圆细胞肿瘤，老年人则多继发于实体肿瘤和淋巴瘤[4]。以往研究认为晚期前列腺癌是成人附睾及睾丸转移瘤最常见的原发病灶[5]，其他文献报道的原发病灶还有胃肠道肿瘤、肾癌、肺癌、乳腺癌和胰腺癌等[6]，转移的机制主要包括直接浸润及淋巴、血行转移等[7-8]。近年来，随着前列腺癌筛查的逐步开展和早期治疗的实施，前列腺癌转移至附睾及睾丸的病例越来越少，消化道腺癌可能成为附睾转移瘤的主要原发灶。附睾转移瘤多在原发病灶广泛转移时出现。本例患者8 年前有结肠癌手术史，1 年前随访复查并未发现复发或转移迹象，本次手术偶然发现肠癌附睾转移，而其他常见转移部位如肝、肺等均未见明显转移迹象，此种情况附睾作为孤立转移部位出现实属罕见[9]。

附睾肿瘤缺乏特征性表现，一般表现为阴囊内肿块及局部胀痛，与附睾炎、附睾结核、附睾囊肿、附睾肉芽肿及精液囊肿等疾病难以鉴别。彩超检查能显示附睾肿块大小、形态、质地、血流情况及其与周围组织的关系，可在一定程度上帮助鉴别诊断，是附睾疾病首选的影像学检查方法，但进一步明确病变性质仍需要采取CT、MRI 及病理学检查。本例患者的特殊性在于其病变主要表现为睾丸鞘膜积液，无论是症状、体征、肿瘤标志物还是影像学检查，均未明显提示肿瘤转移，术中所见附睾也未呈现典型的肿瘤特征，更接近于炎症表现，最终病理学检查才明确为附睾转移性腺癌。由此可见，附睾肿瘤在术前可能出现漏诊或误诊。

对于附睾肿瘤，鉴别原发性或转移性是十分重要的，因为两者治疗方案有所不同。局部病变的手术切除是治疗原发性附睾肿瘤的主要手段[10]，如证实为原发性恶性肿瘤，需行患侧睾丸及附睾根治性切除术，包括高位切除同侧精索。由于睾丸与附睾的集合淋巴管于精索内随精索动静脉上行，经腹膜后间隙注入相应的腹膜后淋巴结，故需酌情行一期或二期腹膜后淋巴结清扫术。术后可依据肿瘤的病理类型及临床分期，结合患者全身情况进行放化疗。对于转移性附睾恶性肿瘤患者，目前尚无最佳治疗方案[10]。多部位（包含附睾）转移的患者，应依据原发病灶，采取全身化疗为主、局部治疗为辅的方案。但如本例患者，附睾转移瘤为原发肿瘤复发转移的首要表现，那么针对附睾及附睾旁组织转移性肿瘤的治疗则起到了关键性作用，是否需要全身化疗或其他治疗有赖于更为详细的检查和评估结果。

综上所述，转移性附睾肿瘤在临床上较为少见，当有恶性肿瘤既往史的患者出现附睾部位病变时，应仔细评估以明确是否为转移灶，一旦确诊则需要根据患者具体病情制定个体化治疗方案。