经皮肾镜碎石取石联合肾盏颈切开和憩室黏膜烧灼术治疗肾盏憩室结石的效果观察

常雪峰 徐明蔚 丁利 耿向阳 杨佳佳 杜永强 王肖

肾盏憩室是指位于肾脏内、含有尿液的囊性结构，内衬为移行上皮，周围有黏膜肌层包围，囊腔与集合系统之间由一狭窄通道相连续[1]。据文献报道，0.21%～0.60%的社会人群存在肾盏憩室，其中又有10%～50%的肾盏憩室合并憩室结石[2]。经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）是治疗肾盏憩室结石较为成熟的一种术式，可直接进入憩室内处理结石，并可同期处理憩室颈部和憩室壁[3]。Waingankar 等[4]研究表明，PCNL 的结石清除率和患者无症状率均高于90%。戴翔等[5]关于PCNL 术中对憩室颈部采取不同处理方法的研究结果显示，无论采取扩张法还是切开法，均未对憩室壁进行处理，患者术后5 年憩室结石复发率均较高，达30%～40%。可见，结石清除后处理憩室腔，使憩室塌陷闭合，这对术后预防憩室结石的复发至关重要。本研究对肾盏憩室结石患者采取PCNL 联合肾盏颈切开和憩室黏膜烧灼术治疗并观察疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 安徽医科大学附属阜阳人民医院2019 年1 月至2021 年10 月收治肾盏憩室结石患者19 例，均采取PCNL 联合肾盏颈切开和憩室黏膜烧灼术治疗。其中男10 例，女9 例；年龄24～61（46.11±10.32）岁；结石直径（1.49±0.42）cm；憩室位置：上盏11 例，中盏5 例，下盏3 例；结石位置：左肾10 例，右肾9 例；憩室内单发结石12 例，多发结石7 例；偶有腰腹部酸胀痛感8 例，伴尿隐血或肉眼血尿4 例，最近1 周内出现尿路感染且伴不同程度发热4 例，未感觉明显不适但因健康体检发现肾盏憩室结石（无肾区叩击痛）3 例；有4 例患者曾在外院接受过体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗1～3 次，其中3 例ESWL 术后未发现结石碎块排出，1 例可见结石排出但复查显示仍有结石残留；合并高血压4 例，合并糖尿病2 例。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：医伦理审查（2019）43 号]，所有患者或家属知情同意。

1.2 手术方法 全麻成功后，患者取截石位，常规消毒铺巾。首先置入输尿管镜，见尿道膀胱未见异常，找到输尿管开口，插入F5 输尿管导管引导输尿管镜上行至肾盂，撤去输尿管镜，留置导尿管，将输尿管导管与导尿管固定在一起。患者改俯卧位，重新消毒铺巾，超声辅助定位后穿刺肾盏憩室腔；置入斑马导丝，拔出穿刺针，沿斑马导丝，F8-F18 依次扩张，置入安全导丝及F18 套管；输尿管镜沿套管鞘进入憩室，获得清晰的视野；调整钬激光机器，使光纤对准结石，逐步击碎结石，冲洗出部分碎小结石，稍大碎石借助异物钳取出，仔细检查憩室确认无结石残留。待结石清除后，对于寻找盏颈困难者，使用50 mL 的注射器将亚甲蓝（加入0.9%氯化钠溶液稀释）逆行加压注入预置的F5 输尿管导管，借助观察蓝色液体溢出位置寻找憩室颈口。找到憩室开口后，将斑马导丝插入集合系统，用钬激光切开狭窄的憩室盏颈至肾盂（切开宽度约7 mm，使F18 鞘能顺利通过），并采用球状电极烧灼憩室壁。留置双J 管和肾造瘘管，结束手术。术中影像见图1。

图1 术中影像图（A：在亚甲蓝引导下寻找憩室颈口；B：术中烧灼憩室黏膜）

2 结果

所有患者均一期单通道顺利完成手术，手术时间（78.16±14.06）min，术中失血量80（60，80）mL；无中转开放病例；术后仅2 例患者出现发热（＞38.5℃），予对症治疗后好转，未发生周围脏器损伤、大出血、感染性休克等严重围术期并发症。术后5～7 d 拔除肾造瘘管，1 个月后拔除双J 管并行腹部X 线片检查示均无结石残留，碎石成功率为100.0%（19/19）。16 例伴明显症状的患者中，14 例症状消失，仍有2 例存在腰腹部酸胀痛感，但均较前好转；所有患者无肉眼血尿及尿路感染发作。术后3～12 个月随访复查静脉尿路造影或CT 检查提示均未见结石复发，18 例患者肾盏憩室闭合消失，1 例患者较前明显缩小，憩室闭合率达94.74%（18/19）。

3 讨论

肾盏憩室是肾内的一个囊性病变结构，是一种先天获得性疾病，学者认为是胚胎发育异常导致了肾盏憩室形成，由于输尿管芽分支未受到合适的刺激发展为后肾切面，从而形成肾盏憩室[6-7]。然而，也有学者认为肾盏憩室的形成与肾内感染、结石刺激、痉挛、功能失调等因素有关，大致可分为梗阻所致、创伤性或纤维化所致、神经肌肉源性因素所致等类型[8]。肾盏憩室最常见的并发症是憩室内结石形成，发生率高达50%，可能是由于尿液淤积或尿液充满空腔，并在狭窄的颈部停滞，从而沉淀产出结石晶体[9]。肾盏憩室患者若无特殊不适，生化指标无明显异常，可采取定期随访保守观察；若肾盏憩室合并结石、感染、血尿、腰痛或肾功能损害，应考虑采取手术治疗。

泌尿手术发展的早期，主要通过开放手术来处理肾盏憩室结石，包括肾盏憩室的切开取石、憩室的开窗减压术、憩室去顶术、缝合关闭憩室颈部等[10]。如今，对肾盏憩室结石的处理已从开放手术转变为微创手术，主要有ESWL、输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscope，FURL）、PCNL 和腹腔镜手术[11]。其中ESWL治疗肾盏憩室结石存在一些争议。研究表明，短期随访发现ESWL 能使36%～70%的患者症状得到缓解，但结石清除率却只有4%～20%[12]。Krambeck 等[13]研究证实，一些最初采取ESWL 治疗后症状消失的患者，随着观察时间的延长，会再次出现症状而需要重新治疗。研究表明，FURL 术后患者无症状率为35%～100%，结石排净率为19%～94%，憩室闭合率为7%～18%；虽然该术式的途径侵袭性较小，但在憩室开口的定位和肾盏憩室壁的消融上仍存在很大困难，通常适用于上、中极肾盏憩室的小结石[14]。而腹腔镜手术则适用于前部憩室大结石、颈部狭窄、结石分支复杂、实质较薄的患者，与其他微创手段相比，腹腔镜手术被认为是最具侵入性的方法[15-16]。PCNL 被认为是治疗憩室结石最有效的术式[3]。据相关文献报道，PCNL 治疗憩室结石的成功率达96%，且结石清除率最高明显高于ESWL、FURL[7，14]。PCNL 的治疗目标是完全消除肾盏憩室，同时清除尿液淤滞和结石形成的潜在空腔。

本研究采用PCNL 联合肾盏颈切开和憩室黏膜烧灼术治疗19 例肾盏憩室结石患者，结果显示碎石成功率为100.0%，憩室闭合率达94.74%；术后随访3～12 个月均未见结石复发，疗效较为满意。笔者认为标准的PCNL 治疗憩室结石应包括皮肾通路建立、结石清除、憩室颈切开、腔内烧灼和放置肾造瘘管。同时总结PCNL 实施过程中的经验如下：（1）选择合适的穿刺点和穿刺方位是成功的前提。当超声定位肾上盏建立经皮肾通道时，由于超声难以分辨胸膜，穿刺前嘱患者深吸气，通过标记肺下界来估计胸膜下界的位置，而肋骨声影会影响穿刺，可采用横切或斜切探头以寻找合适的超声断面；（2）应将结石碎片彻底清除，因为残留的结石碎片会增加憩室不完全消退的风险；（3）钬激光切开憩室颈过程中应密切关注出血量并防止切开过度，对于严重狭窄的患者，切开前尽量将导丝通过憩室颈部达肾盏、肾盂，沿着导丝方向切割，避免过多损伤肾柱而引起大出血；（4）腔内烧灼应用球状电极，以电凝模式烧灼憩室腔壁，注意将电灼局限在憩室的非分泌性层面，以避免损伤肾实质。

综上所述，PCNL 联合肾盏颈切开和憩室黏膜烧灼术治疗肾盏憩室结石出血少、碎石成功率高，有利于促进肾盏憩室的闭合，从而减少术后结石复发，值得临床推广。