冉颖卓教授治疗糖尿病肾病的经验撷萃

刘 玉，冉颖卓

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210022）

糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy, DN）属于糖尿病微血管并发症，是导致终末期肾脏病的主要原因[1]。据统计，糖尿病患者中有20% ～40% 的患者会进展为糖尿病肾病[2]。糖尿病肾病的病理改变主要表现为肾小球硬化。本病由长期血糖控制不佳进展而来，除糖尿病典型症状外，临床上还常表现为乏力、水肿、高血压、蛋白尿等，可归属于中医学“肾消”“水肿”“关格”等范畴[3]。糖尿病肾病的病理机制目前仍未明确，其可能是受遗传因素、氧化应激、代谢紊乱、炎症反应、血流动力学改变和其他各种机制综合影响的结果[4]。糖尿病肾病早期可无明显不适，病程进展也较为缓慢，不易引起患者重视，等到出现大量蛋白尿，则可能已发生无法逆转的损害。现代医学治疗以控制血糖、血压及血脂，终末期采取透析与肾移植等对症处理为主。中医通过辨证治疗，可发挥其在防治糖尿病肾病上的独有优势。冉颖卓教授是南京市名中医，南京市中医院内分泌科主任，从医30 余年，经验丰富，治学严谨，擅长中西医结合治疗内分泌科常见疾病，尤其在对糖尿病肾病的诊疗方面有着独特的见解与研究。笔者跟师随诊，受益匪浅，摘其心要，以飨同道。

1 病因病机

1.1 肾虚精亏

糖尿病肾病首责于肾虚精亏，病位主要在肾。消渴虽有上、中、下三消，但往往相互影响，肺、脾、肾三脏中，尤以肾最为重要。肾藏精，精化气，内寓元阴元阳，消渴日久，无不损及肾之阴阳。《灵枢·本脏》曰：“肾脆则善病消瘅易伤”。《外台秘要》中载有：“三消者，本于肾虚”。《诸病源候论》载：“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精微出也”。肾气不足，气化失司，开阖不利，水液滞留不行，发为水肿。肾虚精关不固，精微下泄，则出现蛋白尿。精血同源，肾精亏虚，则肝血往往不足，肝为罢极之本，故患者常会感到疲劳乏力。糖尿病肾病患者多为男性，男子以肾为先天。现代医学认为遗传为糖尿病肾病的重要病理机制[4]，这与中医学“肾为先天之本”的理论不谋而合。

1.2 湿浊并行

糖尿病肾病患者早期可无水肿表现，且血压大多正常，甚至可能没有任何症状或仅出现蛋白尿、小便次数增多、腰膝酸软等[5]。但疾病进展到中晚期常常会伴有不同程度的水肿。肾为水脏，主津液，肾气不足，气化功能失常，则可见多尿、肢体水肿之症。肝主疏泄，调节三焦水道运行，肝郁不疏，气机阻滞，则会导致津液输布障碍，酿生水湿痰饮等病理产物，引起肢体水肿。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾失疏泄，水液停滞，聚而成饮，亦可导致水肿。糖尿病患者大多嗜食肥甘厚味，脾胃运化功能受到影响，水湿难以运化，湿浊内蕴，血行不畅，多可致瘀。“血不利则为水”，瘀血停滞，亦可致水湿内停，两者并行，合而为患，损伤肾络。

1.3 脉络瘀阻

久病必瘀，病久入络，脉络瘀阻是导致糖尿病肾病的重要病因。瘀血既是本病的病因，也是其重要病理产物，贯穿疾病的全程。消渴日久，无不耗伤气阴。一方面，气能行血，气虚无力，则无以运血，血停为瘀，损伤脉络。另一方面，阴虚则热，热灼津液，使血液黏稠，血流不畅，也会导致瘀血。瘀血形成，痹阻肾络，肾失濡养，代谢功能下降，水液排泄不畅，泛溢肌肤，发为水肿。《太平圣惠方·三消论》载有：“消肾也，斯皆五脏精液枯竭，经络血涩，荣卫不行，热气留滞，遂成斯疾也。”现代医学研究也表明，糖尿病肾病患者长期处于高糖状态，血液黏稠，血液流变学明显异常，这与中医学血瘀证的特点相切合[6]。

2 治疗经验及特色

2.1 谨守病机，分期论治

冉师治疗无症状/ 微量蛋白尿期糖尿病肾病常使用糖肾1 号方，方药组成如下：枸杞子20 g、菟丝子20 g、金樱子肉30 g、醋五味子10 g、盐车前子10 g、三七粉6 g、烫水蛭3 g。此方由五子衍宗丸加味（加三七、水蛭）而成，五子衍宗丸可固肾填精，三七、水蛭可破血逐瘀。冉师治疗大量蛋白尿期糖尿病肾病常使用糖肾2 号方，方药组成如下：生黄芪40 g、芡实10 g、金樱子肉30 g、枸杞子20 g、菟丝子20 g、醋五味子10 g、覆盆子10 g、酒萸肉10 g、盐车前子10 g、三七粉6 g、烫水蛭3 g、鬼箭羽10 g、穿山龙10 g、黄蜀葵10 g、麸炒僵蚕10 g、白花蛇舌草30 g、蜜升麻6 g。此方在糖肾1 号方的基础上加黄芪补气利水，加酒萸肉、覆盆子固肾涩精，加鬼箭羽、穿山龙加强活血化瘀，加黄蜀葵、白花蛇舌草祛湿浊，加僵蚕、蜜升麻升清以降浊，另加芡实与金樱子肉组成水陆二仙丹以收敛固摄、滋肾养阴。冉师治疗肌酐异常期糖尿病肾病常使用糖肾3 号方，方药组成如下：生牡蛎30 g、酒萸肉10 g、烫水蛭3 g、三七粉6 g、麸炒僵蚕10 g、丹参10 g、熟大黄10 g、白花蛇舌草30 g、鬼箭羽10 g、黄蜀葵20 g、青风藤10 g、泽泻10 g、醋北柴胡6 g。方中酒萸肉补肾涩精，生牡蛎收敛固涩，三七、水蛭、丹参、鬼箭羽活血化瘀通络，醋北柴胡、僵蚕升清，大黄、泽泻降浊，白花蛇舌草、青风藤、黄蜀葵利水祛湿。

2.2 标本兼顾，补虚泻实

治病必求于本，糖尿病肾病以肾虚为要。《证治汇补》中言：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治”。《辨证玉函》中言：“治消渴之症，无论上中下，俱以补肾为先”。对于本虚，常用枸杞子、菟丝子、酒萸肉、覆盆子、金樱子等固肾填精。针对瘀血等标实之证，治疗中常用烫水蛭等虫类药，虫类药属血肉有情之品，活血而不耗血。冉师将活血化瘀通络之品贯穿于糖尿病肾病治疗的全过程，提出即便是没有血瘀的表现，也应防患于未然。血不利则为水，水不去则生瘀，故治疗中常常血水同治，常用泽泻、大黄泄浊，青风藤、车前子利水消肿，六月雪、白花蛇舌草清热解毒利湿。

2.3 整体观念，随症加减

冉师强调人体是一个有机整体，临床治疗糖尿病肾病不单要针对疾病本身，在围绕主症治疗的同时，还要结合患者的其他症状，综合治疗。冉师尤其重视患者睡眠、饮食、二便等一般情况，每逢患者就诊，皆会询问。入睡困难加酸枣仁、茯神、煅龙骨、煅牡蛎安神；多梦加紫贝齿、珍珠母安神定惊；便溏加白扁豆、炒白术以健脾止泻；便秘加火麻仁、当归、玄参、麦冬辅助通便；纳食不香加焦山楂、鸡内金、炒麦芽健脾开胃、增强食欲；视物不清加木贼草、密蒙花、谷精草、枸杞子、菊花清热泻火、养肝明目；伴有下肢水肿加益母草以活血利水消肿。

2.4 以平为期，缓缓图之

对于本病的治疗，冉师提出平补即可，忌讳峻补，若猛投大量峻补辛热之品，恐有“闭门留寇”之弊。治疗上应以平为期，用药平和，补肾多选用菟丝子、枸杞子、五味子等甘平或甘温之药，久服无弊，以应“少火生气”之义；或峻药缓用，如使用小剂量生大黄或者改用熟大黄。糖尿病肾病患者正气已虚，不宜过度攻伐，过度戕伐则易损其正气，导致病情迁延反复，故临床常用泽泻、车前子等药性平和之品利水渗湿泄浊。

2.5 衷中参西，疗效更佳

冉师主张师古而不泥古，在临床诊疗中常常将中西医结合，发挥不同优势，在提高临床疗效的同时，将副作用降至最小。在中医药治疗的同时，结合对肾脏具有保护作用的SGLT2i 或GLP-1RA 控制血糖，ACEI 或ARB 类药物控制血压。此外，在用药方面注重结合现代中药药理学研究成果。现代药理学研究表明黄芪可以调节血糖，减少糖尿病肾病蛋白尿，改善肾小球高灌注、高滤过状态[7]；水蛭具有抗凝血、抑制血栓形成、改善肾功能等作用[8]；大黄可以改善肾小管功能，减缓肾小球硬化及肾间质纤维化的进程[9]，对肾功能具有一定的保护作用。六月雪可以降低肌酐、尿素氮，减少蛋白尿[10]。黄蜀葵对肾小球、肾小管损伤具有修复作用[11]。

2.6 未病先防，既病防变

“上工治未病”是中医学预防思想的重要体现。冉师重视治未病思想，强调“先安未受邪之地”。在糖尿病早期未出现并发症的阶段，就要积极进行治疗，控制好血糖，避免进展为糖尿病肾病。已进展为糖尿病肾病的，早期用菟丝子、枸杞子、覆盆子等补肾，用三七、水蛭活血。中期采用如黄芪、芡实、黄蜀葵等已证实可以减少蛋白尿、降低尿肌酐的药物，延缓向肾衰的进展，同时嘱患者定期复查尿常规、尿肌酐及肾功放免等。

2.7 医患配合，重在坚持

糖尿病肾病是一种慢性疾病，其治疗必然是一个长期的过程，不可能一蹴而就。良好疗效的取得需要医患的共同配合。《儒门事亲·三消之说当从火断》云：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作，能从此三者，消渴亦不足忧矣”。冉师嘱患者在日常生活中要注意保持低盐、低脂、优质低蛋白饮食，戒烟限酒，适度锻炼。“浊阴出下窍”，故同时嘱患者多饮水，保持二便通畅，以求解毒泄浊之功。《景岳全书》中载有“因病而郁”“因郁而病”。糖尿病肾病病程较长，患者往往容易合并焦虑，可能会导致血糖波动、病情进展，因此需要注意开导患者，嘱其保持心情愉悦。告知其治疗贵在坚持，不可见症状稍有好转，就沾沾自喜，放弃治疗，要规律服药，定期随诊复查。

3 病案举隅

王某某，男，66 岁，2022 年1 月30 日初诊。主诉：发现血糖升高20 余年。现病史：患者约20 年前检查发现血糖升高。目前降糖方案为诺和锐30 早20 IU、晚20 IU，二甲双胍0.85 g，每日1 次，血糖控制一般。2 天前测空腹血糖8.93 mmol/L，肌酐154 μmol/L，尿素氮10.43 mmol/L。刻下：时觉腰酸，小便有泡沫，略浑浊，无双下肢水肿，睡眠正常，纳食尚可，大便正常。舌质暗红，舌苔薄白，脉细。既往有高血压病史1 年余。自诉有糖尿病家族史。西医诊断为：糖尿病肾病；中医诊断为：消渴肾病。辨证分型：肾虚血瘀。治拟固肾填精，化瘀泄浊。拟方如下：菟丝子10 g、六月雪15 g、盐车前子15 g、生牡蛎30 g、醋五味子6 g、土茯苓30 g、金樱子肉10 g、生大黄6 g、三七粉3 g、烫水蛭3 g、酒萸肉6 g。用法：14 剂（免煎颗粒），水冲服，每日1 剂，早晚两次分服。因患者肾功能不全停服二甲双胍，改用达格列净10 mg，每日1 次，继予缬沙坦胶囊（托平），每日一次，控制血压。二诊（2 月6 日）：患者症状同前。查尿常规：尿蛋白：（+）；尿糖：（4+）；尿肌酐+ 肾功放免：微量白蛋白定量：264.67 mg/L ；白蛋白/ 肌酐：506.97 mg/gCr。上方继服21 剂。三诊（3 月28 日）：3 月1日查肾功：尿素：9.42 mmol/L ：肌酐：145 μmol/L。复查肾功：尿素：9.31 mmol/L ；肌酐：112 μmol/L。患者诉诸症悉减，实验室指标较前好转，效不更方，守上方继服30 剂。四诊（5 月9 日）：查空腹血糖：7.27 mmol/L；肌酐：119 μmol/L。菟丝子、醋五味子剂量加倍，加丹参10 g，继予30 剂。五诊（6 月1 日）：患者依从性好，定期随诊。5 月30 日测空腹血糖：8.01 mmol/L，糖化血红蛋白：6.80%，肌酐：128 μmol/L。在原方基础上加生地黄10 g、麸炒山药10 g、青风藤10 g、穿山龙20 g、积雪草10 g、蒲公英20 g 加强巩固。此后患者定期随诊，随症加减，坚持治疗，泡沫尿消失，腰酸不显，肌酐降至接近正常值，病情稳定。

按语：患者男性，年近古稀，肾虚不固，精关失守，封藏失司，精微物质下泄，形成泡沫尿。腰为肾之府，肾精亏虚，故患者时觉腰酸。肾者水脏，脾主运化水液，二者共司水液运行，脾肾气虚，津液输布排泄障碍，水湿停滞，蕴久化热，湿热浊瘀等邪不能及时化解，潜伏于肾，进一步损伤肾络。久病必瘀，患者糖尿病史20 余年，病程缠绵，舌暗红，脉细，为瘀血之象。故治当固肾填精，化瘀泄浊。菟丝子、盐车前子、醋五味子、金樱子出自《摄生众妙方》中的五子衍宗丸，具有固肾益精之效。其中，菟丝子为温润之品，补肾中之气；车前子清热利湿泄浊；醋五味子收敛固摄，补肾益气；金樱子加强固摄；六月雪清热解毒利湿；大黄通腑泄浊，使湿、瘀之邪有出路；生牡蛎收敛固涩，降低尿蛋白；土茯苓解毒除湿；三七、水蛭活血化瘀通络。纵观全方，药精力专，紧扣病机，直达病所。四诊加丹参加强活血化瘀。五诊加生地黄、山药益气养阴，加穿山龙、青风藤活血化瘀和络，加积雪草、蒲公英清热解毒利湿。诸药合用，共奏固肾泄浊、活血通络、清利湿热之功，还可以减少蛋白尿，降低肌酐，控制血糖，缓解不适症状，延缓病程进展。