不同全身麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响

李 平 黄丽芬

（江西省宜春市上高县人民医院麻醉科，江西 宜春 336400）

认知功能损害是老年人术后最常见的合并症，手术后的认知功能损害是指患者在手术后表现出的个性、认知、心理活动和社会行为的改变，主要表现为记忆丧失和认知功能异常，严重时可发展为痴呆。手术后的认知功能损害不仅会使患者的生存质量下降，而且会引起一系列的并发症，使患者的治疗成本上升，病死率上升。目前，认知功能损害的发病机制尚无定论，普遍认为与中枢异常及麻醉方式有关[1]。因此，临床上需要探索一种合理有效的麻醉方法来改善整体疗效。临床对老年人进行的手术以全身麻醉为主，在术后出现的早期认知损害也较多。在手术过程中，老年人更容易出现早期认知功能损害，这会对患者的身体功能的恢复造成不利的影响，使患者的住院时间延长，从而导致患者的生活质量下降。不同的手术麻醉方式会对患者的认知能力造成不同程度的损伤。此外，全身麻醉前出现波动性血流丢失、气栓、颗粒微栓栓塞、大脑功能障碍、脑血管自我调控等也是其发生的主要诱因。认知损害还与血压、血氧饱和度、年龄等因素有关。有些药物会在某种程度上影响认知功能。但对于不同全身麻醉方法对患者的认知功能改变，还有待于进一步深入研究[2]。本研究旨在分析吸入七氟烷全身麻醉和全凭静脉麻醉用于老年患者手术治疗中的作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2022年1～12月收治的老年患者70例，采用随机数表法将其分为对照组35例与研究组35例。其中研究组年龄61～79岁，平均（68.21±2.45）岁，男28例，女7例。对照组年龄60～78岁，平均（68.15±2.56）岁，男26例，女9例。两组一般资料统计差异无统计学意义，P＞0.05。本研究经伦理批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：患者意识清晰；入院后查体、血常规、凝血功能、心电图等检查结果均正常；未发现有任何药物过敏史；均接受全身麻醉手术，自愿签署知情同意书。排除标准：合并严重肝肾功能障碍、凝血功能障碍、其他危重疾病；存在本研究麻醉禁忌证。

1.3 方法 术前给予患者建立静脉通路，对生理指标进行动态监测，并使用面罩吸氧，取1～2 mg/kg剂量丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114）对患者进行静脉注射，取0.1 mg/kg剂量的维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H19991172）对患者进行静脉注射，取2 µg/kg剂量的瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314）对患者进行注射。对照组行吸入麻醉，取七氟烷（江苏盛迪医药有限公司，国药准字H20040771）行吸入麻醉。研究组行全凭静脉麻醉，每次取0.1 µg/（kg·min）瑞芬太尼与4 mg/（kg·h）丙泊酚对患者进行连续泵注麻醉。

1.4 观察指标 比较两组患者拔管时间、术后清醒时间、恢复自主呼吸时间、听从指令时间、恢复定向力时间、术后1 h、术后3 h和术后6 h认知功能障碍评分。

1.5 统计学处理 经SPSS 23.0软件分析数据，计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组拔管时间、术后清醒时间、恢复自主呼吸时间、听从指令时间、恢复定向力时间对比 研究组的拔管时间、术后清醒时间、恢复自主呼吸时间、听从指令时间、恢复定向力时间比对照组短（P＜0.05）。见表1。

表1 两组拔管时间、术后清醒时间、恢复自主呼吸时间、听从指令时间、恢复定向力时间比较（h，）

表1 两组拔管时间、术后清醒时间、恢复自主呼吸时间、听从指令时间、恢复定向力时间比较（h，）

2.2 两组术后1 h、术后3 h和术后6 h认知功能障碍评分对比 研究组术后1 h、术后3 h和术后6 h认知功能障碍评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后1 h、术后3 h和术后6 h认知功能障碍评分比较（分，）

表2 两组术后1 h、术后3 h和术后6 h认知功能障碍评分比较（分，）

3 讨论

认知功能障碍是最常见的一种神经心理症状，是指人的大脑在记忆、语言、执行、视空间、计算和理解判断等方面出现的损伤现象。手术患者在术后很可能会产生认知功能损害，特别是对于年龄较大的患者，因为机体的各种功能下降，加上麻醉带来的不良反应，会进一步提高其术后认知功能损害的发病率[3]。随着现代医学的不断发展，手术和麻醉技术的安全性得到了很大程度的提升，高龄和体质虚弱的患者手术后的并发症也得到了良好的控制。但在麻醉后患者往往会产生认知功能障碍，尤其是中枢神经系统并发症。认知功能障碍的临床表现主要是个性改变、认知能力和社交能力的损伤，是一种急性发作的、波动的、可逆性的精神失调综合征，多发生在夜间，会延缓患者的功能恢复，延长住院时间，严重时还会对患者的日常生活造成影响[4]。

由于受到自身疾病、手术操作、麻醉和身体状况等因素的影响，脑部手术后极易出现认知损害。手术后的认知功能损害是最常见的，主要是由于麻醉因素引起的。手术前没有任何精神障碍，但是在麻醉或手术后会发生一系列中枢神经系统并发症，如记忆障碍、人格改变、精神错乱等。手术后出现的认知功能损害程度不一，在轻微的情况下，数个月即自行消失，严重的情况下则会长期出现，甚至影响患者的正常生活。根据全身麻醉手术后的认知损害特征，对全身麻醉手术后的患者，需进行早期脑功能检查，以明确患者的认知损害程度[5-6]。

手术后的认知损害与患者的年龄有关，且患者的年龄愈大，出现认知损害的概率愈高。如果患者在术前合并糖尿病、高血压病、脑血管疾病等，会对手术和麻醉的结果造成很大的影响，也会导致患者的认知能力下降。有酗酒史、精神药物滥用史、抗胆碱药等病史的患者，手术后出现认知损害的概率明显高于无上述病史者。脑部手术患者以全身麻醉为主，患者在术后早期有更高的机会发生认知损害；在使用挥发性麻醉药物或抗胆碱能药物时，很可能会对胆碱能中枢产生抑制作用，造成长期的记忆功能损害，从而出现短暂的记忆丧失等认知功能损害。术中存在大量的出血、低血压、电解质紊乱、药物蓄积、麻醉药物使用繁杂等也会引起术后认知损害[7-8]。

S-100β是脑损伤的代表性指标。术后有认知损伤的患者血浆中S-100β含量较无认知损伤的患者显著下降，提示S-100β含量的下降可能与患者的认知损伤密切相关。苯二氮卓类、巴比妥类、吸入性麻醉剂等是外科常用的麻醉药物，其作用机制是对中枢神经系统造成的损伤，但对中枢神经系统造成的损伤也会对中枢神经系统造成损伤，导致患者术后的认知功能损害。当机体受到手术、创伤、麻醉等强烈的刺激时，会导致血液中的促肾上腺皮质激素浓度增高，同时会产生大量的糖皮质激素。然而，高浓度的糖皮质激素可导致海马神经元损伤，进而导致认知功能损伤。人的认知能力和中枢胆碱系统有密切关系，如果在手术过程中出现了胆碱能系统的抑制，就会对患者的认知能力产生一定的影响，从而导致患者术后的认知损害[9-10]。

随着年龄的增长，老年患者的机体各项技能出现显著下降，其机体和器官对麻醉药物的敏感性较高，因此其身体器官对麻醉药物的分解能力降低，故老年患者在手术后呼吸状态恢复时间和苏醒时间较长，对患者的中枢神经造成了一定的影响[11-12]。在手术后，老年患者往往会出现认知功能损害，但其原因并不清楚。麻醉方法、病理特点等与认知功能损害有着直接的联系，这是因为老年患者的身体组织和器官等功能出现了衰退，从而导致了肝脏和肾脏功能的下降，导致机体对麻醉药物的耐受性下降，从而导致呼吸不良和苏醒延迟。不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响程度有一定的差别，通过寻找安全、科学、合理的麻醉方法可将认知损害的发生率加以降低。患者在接受了全凭静脉麻醉诱导之后，可选择多种短效药物与泵注进行治疗，从而达到持续麻醉的效果[13-14]。这种麻醉方法的安全性高、操作简单，因此在各种手术麻醉中得到了广泛的应用。瑞芬太尼属于短效镇痛药物，使用频率比较高，可被人体内的非特异性酯酶迅速水解，从而加速代谢，通常不会在人体内积累，且维持的时间也较短，不会对神经功能产生影响，可帮助患者尽快的恢复。瑞芬太尼与丙泊酚结合，可以降低丙泊酚用量，从而减轻对患者的认知能力的影响[15-16]。

本研究结果显示，研究组的拔管时间、术后清醒时间、恢复自主呼吸时间、听从指令时间、恢复定向力时间比对照组短（P＜0.05）。研究组术后1 h、术后3 h和术后6 h认知功能障碍评分高于对照组（P＜0.05）。可见，在老年患者进行外科手术中采用静脉麻醉方式可减轻术后的认知障碍，缩短麻醉苏醒时间，从而更快地恢复患者的认知能力。这是因为：在外科手术患者全身麻醉后，可对其认知程度产生影响的因素有很多，包括患者的年龄、血氧水平、麻醉程度等，这些因素都可能是导致患者出现认知损害的重要原因。老年患者的各种身体功能都比较差，肾脏对药物的代谢能力下降，使药物聚集，从而导致药物中的有害成分对患者的认知功能造成损害[17-18]。全凭静脉麻醉起效快速，且具有较高的麻醉深度，因此患者在术后可以更快地恢复。全凭静脉麻醉主要是利用多种短效静脉麻醉药物联用，以间断或静脉给药的方式来维持麻醉，为手术操作留出足够的时间。全凭静脉麻醉不仅对外科手术患者的术后早期认知功能的影响较小，还可以缩短患者临床治疗中各指标所需的时间，减少治疗费用，因此易于被更多的患者所接受[19-20]。

综上，不同全身麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响存在一定差异。其中全凭静脉麻醉对认知功能影响小于吸入七氟烷全身麻醉，且术后恢复时间更短，患者清醒更快。