非结核分枝杆菌肺病的菌种分布及耐药性分析

茹 晓 范恒建*

（山东省公共卫生临床中心，山东 济南 250000）

非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）系指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称[1]。NTM广泛存在于自然界的水、土壤、尘埃、鱼类和家禽中，属于条件致病菌，人可以从环境中获得感染[2]。近年来，随着结核病疫情的有效控制，细菌分离技术的不断提高及免疫受损宿主感染菌群的变迁等原因，确诊的NTM病呈增多趋势，已成为危害人类健康的公共卫生问题[3]。NTM肺病患者的临床症状及体征极似肺结核，该类患者痰抗酸染色涂片亦呈阳性，常被误诊为结核病，予以普通抗结核方案治疗[4]。但多数NTM患者对常用的抗结核药物呈现严重耐药性，常导致治疗失败，迁延难愈，需进行细菌培养和菌种鉴定才能证实为NTM感染[5]。为了解NTM的菌种分布及耐药情况，本研究对山东省胸科医院的143例患者的菌型鉴定结果及药物敏感试验进行以下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月至2020年9月山东省胸科医院（以下简称本院）收治确诊的NTM肺病患者，对病史资料完整、菌种鉴定明确且有药敏试验结果的143例患者的资料进行回顾性分析，包括所有入选患者的一般情况、菌种鉴定结果及药物敏感性试验等。患者的年龄和性别分布特点：143例NTM肺病患者中男性87例（60.84%），女性56例（39.16%），年龄15～90岁，平均年龄（54.55±16.41）岁。NTM肺病的诊断标准参照《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》，即具有呼吸系统症状和（或）全身症状，肺部经影像学检查发现有多灶性支气管扩张、空洞或多发性小结节病变等，已排除其他疾病，并确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者结合影像学和临床症状可做出NTM肺病的诊断：①2次痰NTM培养鉴定均为同一致病菌[6]。②支气管肺灌洗液中NTM培养阳性1次，同时阳性度为++以上。③支气管肺灌洗液中NTM培养阳性1次，同时抗酸杆菌涂片阳性度为++以上[7]。④经支气管镜或其他途径的肺活检发现NTM肺病的组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且NTM培养阳性[8]。⑤肺活组织检查发现NTM肺病的组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且痰标本或肺泡灌洗液标本中NTM培养阳性至少1次[9]。

1.2 NTM菌型鉴定 参照中国防痨协会制定的结核病诊断实验室检验规程要求，严格按照BACTECMGIT960快速分枝杆菌检测系统培养分枝杆菌属，标本接种于含对硝基苯甲酸（PNB）和噻吩二羟酸（TCH）的培养基，若形成菌落则可初步鉴定为NTM复合群，并采用全自动微生物鉴定系统进行菌型鉴定[10]。

1.3 药物敏感性测定 采用微孔板阿尔玛蓝测定法，检测对每种抗生素的MIC值。15种抗生素分别为：利奈唑胺（Linezolid，LZD）、克拉霉素（Clarithromycin，CLR）、利福平（Rifampin，RIF）、阿米卡星（Amikacin，AK）、亚胺培南（Imipenem，IPM）、乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）、头孢西丁（Cefoxitin，FOX）、阿奇霉素（Azithromycin，AZM）、利福布丁（Rifabutin，RFB）、妥布霉素（Tobramycin，TOB）、加替沙星（Gatifloxacin，GAT）、莫西沙星（Moxifloxacin，MXF）、多西环素（Doxycycline，DOX）、米诺环素（Minocycline，MI）、复方新诺明（sulfamethoxazole and trimethoprim，SXT），各抗菌药物浓度见表1。

表1 药敏试验的抗菌药物浓度（µg/mL）

1.6 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计处理。

2 结果

2.1 NTM菌种分布 143例NTM菌株共分离出10种，其中胞内分枝杆菌占比最高，其次为脓肿分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌，其他菌种相对少见。见表2。

表2 NTM各菌株分离率

2.2 143株NTM菌株对15种抗菌药物的耐药情况 药敏试验结果显示，NTM对亚胺培南的耐药率为100%，对复方新诺明、多西环素的耐药率高达80%以上，对米诺环素的耐药率也超过75%。多种NTM菌株对抗菌药物呈现多耐药性，耐药4种及其以上者占比高达79.04%，甚至有接近25%的NTM菌株耐7种及其以上药物。见表3、4。

表3 143株NTM菌株对15种药物的单耐药率

表4 143例NTM菌株多重耐药情况

2.3 不同TNM菌种对15种抗菌药物的耐药率存在种间差异 胞内分枝杆菌对克拉霉素、阿米卡星、利福布丁、莫西沙星的耐药率低，对亚胺培南、多西环素、米诺环素及复方新诺明的耐药率高；脓肿分枝杆菌对亚胺培南耐药率100%，对多西环素、米诺环素及复方新诺明耐药率均高于85%，对克拉霉素、阿米卡星、莫西沙星耐药率低；堪萨斯分枝杆菌对亚胺培南耐药率100%，对多西环素、米诺环素、复方新诺明耐药率均高于90%，对利福平、阿米卡星、利福布丁、莫西沙星耐药率低，其他菌种耐药情况见表5。

表5 NTM对15种抗菌药物的耐药率（%）

3 讨论

由于近年来临床实验室检验能力不断提升，特别是免疫和分子生物技术的发展，使NTM的检出率呈逐年上升趋势[11]。NTM肺病与肺结核在临床症状、体征及影像学表现等方面非常相似，因此早期NTM肺病易被误诊为肺结核[12]。NTM肺病患者对大部分一线及二线抗结核药物呈高度耐药，且不同菌种的NTM肺病的药物治疗方案差距也较大[13]。因此，准确的菌种鉴定及药物敏感性试验是临床正确诊断、有效治疗的前提[14]。

NTM肺病致病菌的种类繁多，分布广泛，且新的致病菌株不断出现[15]。本研究结果显示：我院NTM肺病致病菌以缓慢生长群为主占68.53%，其中胞内分枝杆菌占比79.59%，快速生长菌群占31.47%，其中脓肿分枝杆菌占比66.66%，其他菌种相对少见，分布情况与国内外报道结果基本符合[16]。虽然NTM可通过不同类型的临床标本分离获得，但以痰液、支气管肺泡灌洗液、肺活检组织培养阳性率最高[17]。

NTM肺病的治疗目前尚无特效药物，多数NTM对常规抗结核药物高度耐药，治疗效果欠佳[18]。美国胸科学会和美国传染病学会建议，NTM肺病在治疗前应该进行药物敏感性试验，根据药敏试验结果制订个体化的治疗方案[19]。本院采用利奈唑胺、克拉霉素、利福平、阿米卡星、亚胺培南、乙胺丁醇、头孢西丁、阿奇霉素、利福布丁、妥布霉素、加替沙星、莫西沙星、多西环素、米诺环素、复方新诺明共15种药物分别进行药敏试验，结果显示143例患者无全敏感者，耐4种及4种以上药物者占比达79.03%，单药耐药率由高到低依次为IPM（100.00%）＞SXT（85.31%）＞DOX（80.41%）＞MI（76.22%）＞EMB（32.86%）＞TOB（30.06%）＞GAT（23.07%）＞FOX（20.27%）＞RIF（17.48%）＞RFB（9.09%）＞AZM（8.39%）＞CLR（4.19%）＞AK（2.79%）＞MXF（2.09%）＞LZD（1.39%）；且缓慢生长群与快速生长群对15种药物的敏感性及耐药性均不同，故利奈唑胺、莫西沙星、克拉霉素、阿米卡星、阿奇霉素、利福布汀敏感性较高，可作为治疗药物的选择[20]。

综上所述，NTM肺病致病菌种多样复杂，对多种药物高度耐药，无特效治疗方案，不同菌种抗药性差异较大，分枝杆菌培养、菌种鉴定及药物试验是非常必要的。