经楔前叶入路切除侧脑室三角区病变临床观察

王小永 冯恩山 梁 博 李培亮 王 芳 陈世超

首都医科大学附属北京地坛医院，北京 100015

侧脑室三角区位于大脑深部，且紧邻重要神经传导通路及血管等结构，侧脑室三角区肿瘤切除手术对神经外科医生来说是巨大挑战。侧脑室三角区高度外覆功能性的大脑皮质和白质纤维束［1-7］，如脑室外侧的视辐射，在其外侧更为表面的则是中央后回，前下方为丘脑，从而限制了到达三角区手术通道的选择。通常的经皮质造瘘入路（所谓的三角区入路）涉及正常脑组织的切除及牵拉，并且对其供血动脉暴露困难，出血较多［8］，损伤大，尤其当病变巨大时，会增加手术切除难度。本文探究经楔前叶入路切除侧脑室三角区病变的方法及预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析首都医科大学附属北京地坛医院神经外科2017-01—2022-01 收治的经颅脑CT 平扫及增强磁共振检查提示病变位于侧脑室三角区患者20 例，男8 例，女12 例，年龄12～65 岁。术前颅内高压16 例，颅内出血1例，视物模糊1 例，反应迟钝1 例，体检发现2例。MR 提示病变不同程度向侧脑室体部生长5 例，向侧脑室颞角生长1 例，局限于三角区内14 例，合并侧脑室脑积水6 例，病变位于侧脑室三角区内侧且累及胼胝体压部2例。

1.2 方法采用顶枕开颅经后纵裂经楔前叶入路手术，患者取俯卧位或侧俯卧位，上头架固定，当俯卧位时头略偏向对侧，侧俯卧位时病变侧位于下方，使病变位于侧下方［7］，矢状缝与垂直线呈15°～30°角，头皮切口为位于病变侧顶枕部马蹄形切口［7］，内侧至中线，下方至项上线，皮瓣翻向下方，骨瓣跨越“人”字缝，内侧暴露上矢状窦，下方暴露横窦，骨窗四周悬吊硬膜，“十”字形剪开硬脑膜，棉条海绵保护脑组织及窦旁（上矢状窦及横窦）大脑表面引流静脉，轻抬枕叶，利用大脑自身重力作用牵开大脑组织使之远离中线及横窦，于环池缓慢释放脑脊液降低颅内压，或术前留置腰大池［7］，开颅过程中缓慢释放50～60 mL脑脊液以降低颅内压［9］，便于脑组织塌陷及牵拉，减少牵拉损伤，扩大后纵裂手术通道。辨认顶枕沟，于楔前叶造瘘进入侧脑室三角区，可直接暴露来自于脉络丛和大脑后动脉的供血动脉，便于分离肿瘤早期电凝、剪断肿瘤血供。如果体部或颞角的脉络丛同时参与供血，亦可直接电凝、剪断供血动脉。然后分离肿瘤并分块切除。切除肿瘤后严格止血，留置脑室外引流管，严密缝合硬脑膜。见图1。

图1 顶枕开颅经后纵裂经楔前叶入路手术Figure 1 Parieto-occipital craniotomy through the posterior interhemispheric fissure and transprecuneus approach

2 结果

20 例患者其中18 例术后病理证实为脑膜瘤，WHOⅠ级，1 例为动静脉畸形，1 例为脑梗死。18 例脑膜瘤均SimpsonⅠ级切除，1 例动静脉畸形血管团全切除，1例次全切除，术后病理显示脑梗死，无死亡病例。术后复查CT 示手术区域和手术路径均无脑组织挫伤或急性脑梗死。1 例患者术后出现短暂的部分性感觉性失语（失认），给予脱水、改善微循环等治疗后逐渐好转至正常；1 例术后继发癫痫发作，口服丙戊酸钠缓释片抗癫痫治疗，控制良好；1 例术后颅内感染，抗感染治疗后康复出院，其余患者均无肢体肌力下降、感觉减退、失语、偏盲或癫痫发作等并发症，术后随访4～12 个月，复查头颅增强磁共振未见肿瘤复发或快速生长，所有患者均回归正常生活、工作。

3 讨论

侧脑室三角区，亦可称侧脑室房部，位于大脑深部，毗邻功能区、重要的神经传导通路及血管，故侧脑室三角区肿瘤切除手术对神经外科医生来说极具挑战性。侧脑室三角区手术入路通常有经颞中回入路、经颞下回入路、顶枕入路及经扣带回入路等。各手术入路优缺点：（1）颞中回入路：可早期暴露脉络膜前动脉，阻断肿瘤血供，但脉络膜后动脉及内侧引流静脉显露较晚，出血不易控制，容易损伤引流静脉，且易损伤视辐射及优势半球语言功能区。（2）经颞下回入路：降低对视辐射及语言功能区损伤，对供血动脉处理较困难，且易损伤Labbe 静脉，导致静脉回流受阻，加重脑水肿。（3）顶枕入路：此手术入路路径相对较短，直达病灶，但损伤视辐射［10-11］、角回及缘上回的概率较大［12］，且不能早期处理供血动脉［13］。（4）经扣带回入路［14-19］：可优先处理脉络膜前动脉及脉络膜后动脉等供血动脉［20］，但术后容易并发记忆障碍或情感障碍。同侧顶枕开颅经后纵裂楔前叶入路［1，5，7，21-22］，虽然路径较长，且操作空间稍显窄小，但其优点却十分显著：（1）利用后纵裂天然间隙，到达中线深部脑室旁区；（2）后纵裂枕叶脑组织表面引流静脉极少，对静脉回流几乎无影响；（3）利用脑组织自身重力作用，牵引脑组织，减少牵拉损伤，扩大后纵裂手术路径及操作空间；（4）于楔前叶造瘘进入侧脑室三角区，直接暴露脉络膜，能在早期于视野内直视下处理来自脉络膜或大脑后动脉的供血分支，从而离断肿瘤的血液供应，利于肿瘤分块切除，减少出血及损伤；（5）早期暴露脉络丛组织及处理肿瘤的供血动脉，避免对脉络丛组织过度电凝或骚扰，从而减少部分脑组织缺血和视野缺损等；（6）可清晰暴露颞角后半部分，适合三角区肿瘤向颞角生长者；（7）有效控制出血，术野洁净、清晰，便于保护丘纹静脉等深部引流静脉，避免深部重要脑组织水肿导致病情加重，另外能更有效地保护侧脑室壁，从而保护视辐射等功能性白质纤维，避免视野缺损等并发症；（8）无枕叶或颞叶皮质造瘘，无皮质损伤，便于言语及视野等功能保护。本组1 例患者术后出现短暂的部分性感觉性失语，具体表现为对以往认识的绝大部分文字失认，考虑可能原因为肿瘤巨大，切除肿瘤可能损伤视觉传导通路，或术后水肿加重，压迫视觉传导通路导致部分性失认，在给予脱水、改善微循环等治疗后患者症状逐渐好转，出院时已基本能正常使用手机进行文字信息交流。1 例病变位于三角区内侧且累及胼胝体压部，增强扫描时强化明显，术前考虑胶质母细胞瘤，术中给予次全切除，术腔巨大，侧脑室开放，术后并发颅内感染，给予抗感染治疗及腰大池引流后痊愈，1 例术后并发癫痫发作，口服丙戊酸钠缓释片抗癫痫治疗后未见癫痫发作。

采用同侧顶枕开颅经后纵裂经楔前叶入路处理侧脑室三角区肿瘤需要注意的事项：（1）术前评估：侧脑室三角区病变往往影响患者视力、视野，因此，术前视力、视野检查需完善；术前完善头颅增强磁共振、磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV），明确肿瘤部位、大小、生长方式、供血动脉（引流静脉），以及肿瘤与深部引流静脉及重要脑组织关系［7，9］，必要时需完善头颅CTA 或全脑血管造影；部分病例可能出现术中经环池释放脑脊液困难，则需术前行腰大池置管外引流，在开颅过程中经腰大池引流管缓慢释放脑脊液50～60 mL［7，9］。（2）手术操作要点：俯卧位或侧俯卧位，使病变侧位于下方，矢状缝与垂直线呈15°～30°角，利用大脑自身重力作用牵开大脑组织使之远离中线，扩大手术路径便于操作，减少牵拉损伤；以棉条海绵保护脑组织、窦旁（上矢状窦及横窦）大脑表面引流静脉及深部引流静脉，避免静脉性梗死；术中于环池缓慢释放脑脊液，或经腰大池引流管缓慢释放脑脊液，松弛脑组织，便于牵拉脑组织，减少牵拉损伤；于术野直视下暴露脉络丛组织的供血动脉，于早期离断病变供血动脉，然后分离并分块切除病变；脑室内暴力操作或电凝脉络丛可能导致脑组织缺血或视野缺损，应仔细解剖、轻柔操作；严格止血后，留置脑室外引流管，引流血性脑脊液及混于脑脊液内的组织碎屑，降低脑积水风险。（3）术后注意事项：脑室外引流管高度位于外耳道上方15～20 cm，避免过度引流导致孤立脑室，定期换药，避免逆行感染，视病情一般于术后第1～3天拔除脑室引流管；严格控制血压，避免高血压。避免过度使用麻醉药物。术后预防使用抗癫痫药物。

任何手术入路均有其局限性及优越性，同侧顶枕开颅经后纵裂经楔前叶入路目前尚处于探索、研究阶段，故严格把握手术适应证则至关重要。采用此入路对于处理局限于侧脑室三角区内侧壁和侧脑室三角区的肿瘤和血管性病变能直接暴露脉络丛，以及从脉络丛和大脑后动脉发出的肿瘤供血动脉［7，9］，切除肿瘤过程中可以早期处理肿瘤供血动脉，最大程度降低正常脑组织损伤，具有微创、视野清晰等优点，治疗侧脑室三角区病变效果显著、安全性高。