以急性意识障碍伴低血压为首发症状的非酒精性Wernicke脑病1例

张 军 刘 倩 杨 军

湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院，湖北 襄阳 441000

1 病例介绍

患者，女，71 岁。因“突发意识障碍2 d”于2022-10-05入湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院神经内科。患者2 d前无明显诱因突发意识障碍，表现为思睡，呼之部分应答，无呕吐，无肢体抽搐，无发热、咳嗽、咳痰，于当地人民医院行头部CT未见出血，测血压90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），遂给予护脑醒脑、补液维持血压等对症治疗，患者意识障碍逐渐加重，为求进一步诊治转至我院神经内科。既往史：有高血压史，未系统治疗；否认冠心病、糖尿病病史，无药物过敏史，1 个月前因“发热伴全身乏力”入我院内分泌科，出院诊断“热射病、低钾血症、骨质疏松”，出院后饮食一直较差，有反复恶心、呕吐、下肢乏力情况，其间家属自行给其喂养大量白糖水以补充能量。体格检查：T 36.7 ℃，R 15次/min，P 120 次/min，BP 86/54 mmHg，神志浅昏迷，刺痛可睁眼、皱眉及发声，双侧瞳孔等大等圆2.0 mm，光反射减弱，双侧眼球颞侧凝视，可见垂直眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌不合作，颈软，四肢肌力检查不合作，痛觉刺激可见屈曲，四肢肌张力正常，双上肢腱反射正常，双下肢腱反射减弱，双侧病理征阴性，感觉及共济运动检查不合作，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心律齐，腹软，双下肢无水肿。GCS评分：7分（E2V2M3）。辅助检查：血常规、肾功能、电解质、甲状腺功能、心肌酶、DIC、肿瘤标志物广谱筛查未见明显异常；头部MR+DWI提示四叠体、双侧丘脑、双侧乳头体异常信号影（图1），颅脑MRA 成像未见明显异常（图2）；心电图、心脏彩超、腹部彩超、床边胸片（图3）未见明显异常；患者意识障碍、低血压，体检可见眼球活动障碍，下肢腱反射减弱，结合头部磁共振异常影像，考虑代谢性脑病可能性大，进一步行VitB1检测提示＜1 μg/L（参考区间1～10），自免脑抗体、脱髓鞘抗体、副肿瘤抗体检测均提示阴性，遂临床诊断为非酒精性Wernicke脑病；给予VitB1注射液100 mg/次，3次/d，肌内注射及促醒、血管活性药物等对症支持治疗1 周后，患者意识障碍较前稍改善，复查VitB1＞100 μg/L（1～10），患者家属要求回当地继续治疗，3 周后回访，患者意识已恢复清醒，血压恢复正常。

图2 颅脑MRA成像Figure 2 Cranial MRA imaging

图3 床边胸片Figure 3 Chest X-ray

2 讨论

Wernicke 脑病（Wernicke's encephalopathy，WE）是一种由于VitB1缺乏而引起的中枢神经系统代谢障碍性疾病，以急性或亚急性起病，可引起神经功能缺失表现［1-2］。该病于1881 年由Carl Wernicke 首先报道，提出该病是由于慢性酒精中毒引起的以“精神意识障碍、眼肌麻痹、共济失调”为临床三联征的神经系统代谢性疾病［3-4］。1940 年则由CAMPBELL 和RUSSELL提出该病诱因是VitB1缺乏［5］。Wernicke脑病的临床表现存在很大的异质性，Wernicke 脑病典型三联征发生率只有8%～16%，且多发生于酒精性Wernicke 脑病患者［6］。相关文献报道的Wernicke 脑病的除经典三联征外，还可罕见癫痫发作、周围神经病、舞蹈症、感觉异常等神经系统表现以及低血压、体温异常、心律失常、胃肠道反应等非神经系表现［7-8］。以上报道的患者均是以急性意识障碍伴低血压为突出症状，不具备典型的三联征，而且目前少见类似文献报道，如果临床医师对该病认识不足，很容易出现漏诊乃至误诊，而文献报道Wernicke 脑病的病死率可达20%［9］。

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别以及感知环境的能力出现功能障碍。维持人觉醒状态的大脑功能区主要位于大脑皮质、边缘网状激活系统、丘脑非特异性投射系统、间脑、中脑的上行网状激活系统等，当上述一个或多个功能区出现病变时，即可导致意识障碍［10-12］。VitB1是一种需从外界获得的水溶性维生素，健康成年人每天需要约2 mg的VitB1，身体的VitB1储备仅为30～50 mg，持续超过2 周的VitB1摄入不足都可能导致VitB1储存完全耗尽［13-14］。相关研究显示VitB1是三羧酸循环中辅酶焦磷酸硫胺素（thiamine pyrophosphate，TPP）的前体，TPP在细胞能量代谢中起关键作用，其缺乏会导致三羧酸循环不能顺利进行，从而造成葡萄糖有氧代谢障碍，使三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）生成障碍［15］。在脑组织中，脑细胞代谢异常引起的乳酸堆积和酸中毒会进一步干扰神经递质的合成、释放和摄取，从而引起神经细胞的坏死凋亡，导致中枢神经系统功能障碍［16］。该例患者出现的意识障碍，结合该患者头颅磁共振的影像学结果，支持VitB1缺乏导致丘脑及中脑发生病变，从而使丘脑非特异性投射系统、中脑的上行网状激活系统受损产生意识障碍。而且该例患者1个月前有热射病病史，机体代谢高，近1个月进食差，反复出现呕吐，且期间家属给其大量白糖水以补充能量，进一步加重了病情。低血压有原发性及继发性之分，原发性多发生于健康人群中，除血压测量低于正常血压值外，一般无任何症状，也不影响人体各系统功能，结合患者既往病史，原发性低血压可排除；继发性则是因各种原因导致的血容量减少、心脏疾病、血管调节障碍、神经调节障碍等引起［17］。本文报告的该例患者无血容量减少的致病因素，心肌酶、心电图、心脏彩超均未见明显异常，既往有高血压史，头颅磁共振检查提示丘脑病变，低血压的原因可能为丘脑病变导致的神经调节障碍所致。该例非酒精性Wernicke脑病患者以急性意识障碍伴低血压为首发表现，查阅相关文献，目前少见类似病例报道，所以在临床工作中，需注意对非酒精性Wernicke 脑病的一些非典型临床表现的识别。

头颅磁共振检查对诊断Wernicke脑病有重要价值，Wernicke脑病患者的头颅核磁病灶有其特征性，其典型影像学改变为双侧乳头体，四叠体，中脑导水管周围，第三、四脑室以及双侧丘脑区域呈对称性分布的T2WI、FLAIR 和DWI 序列高信号，T1WI 稍低信号［18-20］。据报道，头颅磁共振检查对诊断Wernicke脑病的敏感性和特异性分别为53%和93%［21-22］。本报告的该例患者的头颅磁共振显示四叠体、双侧丘脑、双侧乳头体对称性的信号改变与上述相符。及时补充VitB1是Wernicke 脑病的治疗重点［23］，对于VitB1的使用剂量、给药途径、持续时间目前尚无基于高质量证据来源的循证结果［24-25］。文献报道静脉给予VitB1100～200 mg/d 用来治疗非酒精性Wernicke脑病［26］。2010年欧洲神经病学学会联盟给出的推荐意见是VitB1可用于治疗Wernicke 脑病患者，每天3次给予VitB1200 mg，最好是静脉注射而不是肌内注射，且在VitB1含量达标之前应避免葡萄糖的摄入［3，27］。在国内，静脉输注VitB1属于超说明书用药，有研究认为静脉输注VitB1优于肌内注射［24，28］，所以静脉使用VitB1前必须权衡利弊，与患者及家属充分沟通，向科室及相关部门报备，在使用过程中严密监测，避免不良反应发生。

希望通过该病例能够帮助临床医生更加了解Wernicke 脑病，尤其是加强对非酒精性Wernicke 脑病的认识，对于有长时间营养不良危险因素的患者，若突发意识障碍合并低血压等表现，需考虑非酒精性Wernicke脑病可能。结合典型的头颅磁共振影像学特征及维生素B1含量检查，尽早明确诊断，并及时补充VitB1，可有效改善患者的预后。