肝素钠联合罂粟碱对断指再植术后凝血功能及血管危象发生的影响

黄芳芳 王平 邹华仁

（1 江西省南昌经济技术开发区人民医院 南昌 330013；2 江西省南昌市第五医院 南昌 330001）

断指再植术是将完全或不完全断离的指体，在光学显微镜的辅助下，先在断离手指的断离血管处进行清创及重新缝合，然后对骨、神经、肌腱进行定位缝合整复，最后缝合修复皮肤，以恢复断指一定功能的精细术式[1～2]。断指再植术后极易发生血管危象等并发症，血管危象的发生与血管痉挛或栓塞等存在密切联系，也将直接影响断指再植术的再植成活率[3～4]。因此，为降低血管危象对断指再植术再植成功率的影响，术后予以抗凝药物或抗血管痉挛药物干预对确保重建血管通畅尤为重要。罂粟碱为鸦片生物碱解痉药物，可有效解决平滑肌痉挛问题，在断指再植术应用中可有效预防各类血管痉挛[5～6]。肝素钠属抗凝药物，能够有效改善断指再植术后患者的凝血功能，对确保患者血管通畅性具有重要作用[7～8]。鉴于此，本研究选取断指再植术患者120 例，于断指再植术后应用肝素钠联合罂粟碱治疗，探究治疗后对凝血功能及血管危象发生的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机数字表法将2021 年1 月至2022 年12 月医院收治的120 例行断指再植患者分为对照组和观察组，每组60 例。对照组男31 例，女29 例；年龄18～53 岁，平均（34.81±5.24）岁；拇指31例，食指15 例，中指5 例，环指4 例，小指5 例；近节离断18 例，中节离断28 例，近指间关节离断14 例；观察组男34 例，女26 例；年龄20～55 岁，平均（34.95±5.46）岁；拇指30 例，食指20 例，中指2 例，环指2 例，小指6 例；近节离断20 例，中节离断31例，近指间关节离断9 例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 入组标准 纳入标准：指体缺血时间＜12 h；手指完全或不完全断离；患者或家属知情同意，并签署同意书。排除标准：对本研究应用药物过敏者；临床资料不全者；无法完成随访者；手部感染者；合并器质性疾病者；伴有自发出血倾向、血液凝固迟缓者；患有全身性疾病，体质较差，或并发有严重的脏器损伤，不允许长时间进行手术者；已超过再植时限者。

1.3 治疗方法 两组均进行断指再植手术，术中协助患者采取平卧位，尽量让患肢向外伸展，先清创，再固定骨折与关节，然后修复、缝合断裂的肌腱，在显微镜下吻合血管与神经，最后观察患处血运是否通畅，一切良好后进行伤口包扎。对照组术后给予肌注盐酸罂粟碱注射液（国药准字H32020967）治疗，30 mg/次，1 次/6 h。观察组在对照组基础上给予肝素钠注射液（国药准字H34020440）治疗，将3 125 U加入0.9%氯化钠注射液500 ml 中缓慢静脉滴注，1次/d。两组均连续治疗1 周。

1.4 观察指标 （1）临床疗效。患者术后切口一期愈合，术后切口未出现感染、血运异常、血管危象等不良反应，且皮肤恢复较好，弹性较佳，为痊愈；患者术后切口一期愈合，术后切口未出现感染、血运异常等不良反应，但皮肤恢复不佳，出现轻度血液循环障碍，部分组织坏死，为有效；患者术后未达上述标准，皮肤全层坏死，需二期切除坏死组织及游离瓣膜覆盖创面，为无效。总有效=痊愈+有效。（2）凝血功能指标。采集治疗前和治疗1 周后清晨空腹静脉血5 ml，采用血凝分析仪[希森美康医用电子（上海）有限公司，规格：CS-1300，批准文号：国械注进20152400903]对患者凝血功能指标水平检测，测定凝血酶原时间（Prothrombin Time,PT）、活化部分凝血酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time,APTT）、凝血酶时间（Thrombin Time,TT）及纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）水平。（3）血管危象发生率。血管危象判断标准，静脉危象：指显微外科缝合小血管后产生吻合口痉挛或栓塞，造成血流不通畅，术后再植指体出现缺血或瘀血现象，毛细血管回充盈反应消失。指腹张力上升，针刺先后出现暗紫色和鲜红色血液，指体温度增加，毛细血管恢复正常。动脉危象：动脉痉挛或栓塞造成的血供不足或供血中断，引起再植指体缺血现象。再植指体呈现苍白、塌陷、温度降低、毛细血管回充盈时间延长或消失，指体表面出现萎缩，针刺未出现鲜红血液，需要紧急处理。（4）两组皮温差和组织灌注评分。采用EP605 型数字式皮组皮温计（上海益联科教设备公司）测量再植手指与术后12 h、24 h、36 h、48 h 各时间点记录患者的皮温差，同时观察患者术后再植手指皮肤颜色、肿胀程度和毛细血管充盈时间。组织灌注评分标准：当再植手指皮肤苍白、指腹扁平、毛细血管充盈时间缺失、组织灌注不良，再植断指难活为1 分；当再植手指颜色青紫、指腹肿胀、毛细血管充盈时间超过3 s、组织灌注一般为2 分；当再植手指颜色紫红、指腹饱满、毛细血管充盈时间在2～3 s 内、组织灌注良好为3 分；当再植手指颜色潮红、指腹柔软、毛细血管充盈时间在1～2 s 内，组织灌注好，再植断指存活为4 分。（5）不良反应发生率。包括皮肤瘀斑、腹痛、头痛、鼻部出血等不良反应。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组皮温差和组织灌注评分比较 观察组温度上升且皮温差低于对照组，组织灌注评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组皮温差和组织灌注评分比较（）

表2 两组皮温差和组织灌注评分比较（）

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2.3 两组凝血功能指标水平比较 治疗前两组凝血功能指标水平比较无显著差异（P＞0.05）；治疗后观察组PT、APTT、TT、FIB 水平低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组凝血功能指标水平比较（）

表3 两组凝血功能指标水平比较（）

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2.4 两组血管危象发生率比较 观察组静脉危象、动脉危象发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血管危象发生率比较[例（%）]

2.5 两组不良反应发生率比较 两组不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

手指断离是手外科诊室发生率最高的外伤性疾病，断指的发生与车祸、挤压、撕脱、锐器等因素密切相关[9～11]。目前，临床对于断指的治疗仍以手术为主，通过断指再植术可将断离手指进行原位再植，将离断手指血管、神经及周围组织进行有效清创和再植缝合修复，改善血液循环，最大限度恢复离断手指的原有功能[12～13]。但因断指再植术属有创操作，加之断指及手术对血管局部造成的损伤等极易引发抗凝、凝血、纤溶系统成分的改变，促使机体及创伤局部处于高凝状态[14～15]。因此，针对上述情况，术后需予以抗血管痉挛及抗凝药物治疗，以降低或预防血管危象发生风险。

罂粟碱为有机化合物的一种，药物作用原理在于可阻断血管平滑肌细胞膜的钙离子内流，通过抑制平滑肌内磷酸二酯酶的活性，对外周血管或其他平滑肌都有较直接的非特异性松弛作用。该药进入机体后虽无麻醉作用，但在缓解患者疼痛中具有一定的效果[16～17]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，治疗后PT、APTT、TT、FIB 水平均低于对照组，静脉危象、动脉危象发生率低于对照组，皮温差低于对照组，组织灌注评分高于对照组（P＜0.05），两组不良反应发生情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明肝素钠联合罂粟碱在断指再植术后治疗中可获得较为理想的治疗效果，改善凝血功能，降低血管危象发生几率，无明显不良反应。血小板水平和静脉回流方式是影响末节断指再植成活的独立预测因素。陈木升[18]研究表明，尿激酶联合肝素钠对断指再植术后治疗中可获得较为理想的治疗效果，减少血管危象发生，改善血液流变学指标，延长血液凝固时间，增加碱性成纤维生长因子及血管内皮生长因子水平，提高断指再植成活率，与本研究结果一致。究其原因可知，肝素钠是硫酸黏多糖的抗凝剂，是提取于猪肠黏膜中的硫酸氨基葡聚糖的钠盐[19]。肝素进入机体后能干扰血凝过程的多个环节，抗凝血作用发生迅速，具有延长血凝时间的作用，能够有效阻止血小板凝集和破坏，其作用于血管内膜，能够充分发挥抗血栓形成的作用，促进纤溶。此外，肝素可改变血液黏稠度，促进血液流动，降低血小板聚集和黏附反应，抑制凝血反应。肝素的半衰期与其血清浓度的变化成正相关，浓度越高，药效持续时间越长，通过局部皮下注射能够延长肝素钠的抗凝、解痉作用，利于促进患处持续缓慢渗血，排出静脉瘀血，促进血管内皮细胞生长，从而提高皮瓣膜移植术的成活几率，且对全身不造成不良影响[20]。

综上所述，肝素钠联合罂粟碱在断指再植术后应用中有助于改善凝血功能指标，利于改善皮温差和组织灌注评分，降低血管危象发生率，且无明显不良反应，安全可靠，值得临床推广应用。