不同手术方式对高位复杂性肛瘘患者肛门功能的影响比较

王少鹏 邵亚乐

（河南科技大学第一附属医院手术部 洛阳 471000）

现阶段，临床对于高位复杂性肛瘘的治疗仍以手术为主，极具代表性的术式为切开挂线手术，可有效促进患者病情恢复，应用广泛，但该传统术式对患者机体的创伤性较大，患者术后恢复缓慢，并发症发生风险高，影响手术效果，临床应用存在局限性[1]。因此，寻找一种能够有效治疗高位复杂性肛瘘的术式，对进一步提高手术治疗效果，促进患者良性预后至关重要。主管切开挂线支管旷置引流术是近年来才在临床上得以应用的一种术式，该术式可在确保手术效果的同时，降低并发症发生率，疗效显著，已在肛肠疾病的治疗中得到广泛应用[2]。有研究表明，瘘管旷置术配合切开挂线疗法可更好地降低复杂性肛瘘的复发率，提高治疗有效率[3]。高位复杂性肛瘘具有解剖结构特殊和手术难度大等特点，如何选择最佳术式以提高临床治疗效果，为患者获取更加理想的预后仍是目前临床研究热点。本研究分析不同手术方式对高位复杂性肛瘘患者肛门功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机数字表法将2019 年1 月至2021 年1 月拟接受手术治疗的100 例高位复杂性肛瘘患者分为对照组和观察组，各50 例。对照组男34 例，女16 例；年龄23～38 岁，平均年龄（30.50±3.40）岁；病程6 个月至7 年，平均病程（3.00±1.42）年。观察组男32 例，女18 例；年龄23～39 岁，平均年龄（31.00±3.43）岁；病程7 个月至7 年，平均病程（3.00±1.44）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院医学伦理委员会批准同意（伦理审批号：2018-01-B036）。

1.2 入组标准 纳入标准：符合高位复杂性肛瘘诊断标准[4]，且经指检、影像学检查确诊；病程＞3 个月；肛门形态正常；依从性较高；患者及家属自愿签署知情同意书。排除标准：合并其他肛周疾病者；合并肛门直肠恶性肿瘤者；合并溃疡性结肠炎者；因结核、克罗恩病等引起特异性肛瘘者；伴有听力、视力等障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 术前与患者及其家属沟通，讲述手术过程及相关注意事项，术前完善三大常规、传染病指标、出凝血时间、肝肾功能、肛门直肠侧压、肛周核磁共振或B 超等检查，询问病史，排除手术禁忌，记录患者生命体征。术前禁食水6 h，局部备皮。

1.3.2 对照组 实施低位切开高位挂线术。常规麻醉、消毒铺巾。探针伸入外口，并进行指检确认内口的位置。作切口至肛瘘内口，并清除内口中的坏死组织。在探针引导下自低位瘘管支管至肛瘘主管切开操作，使用弯钳进行探查，于高位肌间瘘的顶端水平部位穿破肠壁组织，人造内口，使用橡皮筋贯穿瘘道收紧、结扎。彻底止血后，使用双氯芬酸钠栓（Ⅱ）（国药准字H20051720）和凡士林油纱填塞，并加压包扎固定。

1.3.3 观察组 实施主管切开挂线支管旷置引流术。常规处理与对照组一致。探针自内口拉出肛门，于探针和括约肌垂直角度的位置作切口，清除周围及管壁内的坏死组织。将探针循瘘管走向最高处穿直肠，在瘘管的原发部位及各支管的末端分别开菱形窗口，并循瘘管走向等宽跳跃式开窗，经各个窗口清除病灶组织，使用橡皮筋环行需挂。确认引流通畅后，将其他支管作拖线旷置处理。清理创面，彻底止血后，使用双氯芬酸钠栓（Ⅱ）和凡士林油纱填塞，并加压包扎固定。

1.3.4 术后处理 两组术后采用注射用头孢呋辛钠（国药准字H20020182）治疗3 d，将1.5 g 注射用头孢呋辛钠溶于0.9%氯化钠注射液100 ml 中静脉滴注，1 次/d；术后6 h 可进半流质饮食，随后正常饮食；第2 天开始保持大便通畅，换药2 次/d，并进行熏洗治疗，15 min/次。

1.4 观察指标 （1）围术期相关指标。记录两组围术期相关指标，包括手术时间、术后创面愈合时间、创面面积和住院时间。（2）肛门功能。术前、术后3 个月时，使用肛门失禁评分（Wexner Continence Grading Scale,Wexner）[5]和肛门压力指标评估两组肛门功能。Wexner 评分：包括干便、稀便、气体、需要衬垫和生活方式改变等5 个条目，以发生频率计0（从不）～4 分（≥1 次/d），总分0～20 分，分值越高失禁情况越重。肛门压力指标：使用珠海永华C120 型全自动肛肠测压仪测量肛管静息压（Anal Resting Pressure,ARP）、肛管最大收缩压（Anal Squeezing Pressure Recovered,AMCP）、直肠静息压等。（3）并发症。记录两组并发症发生情况，包括肛门漏液、肛管变形及排便功能异常等。上述并发症均需通过临床检查、指诊等检查确诊。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，采用非参数检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肛门功能对比 术后3 个月时，观察组ARP、AMCP、直肠静息压等肛门压力指标与术前对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组ARP、AMCP、直肠静息压等肛门压力指标均低于术前，且低于观察组（P＜0.05）；两组Wexner 评分均低于术前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肛门功能对比（）

表1 两组肛门功能对比（）

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2.2 两组围术期相关指标对比 两组手术时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组创面愈合时间和住院时间均短于对照组，创面面积小于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围术期相关指标对比（）

表2 两组围术期相关指标对比（）

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2.3 两组并发症发生情况对比 两组肛门漏液、肛管变形等并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组排便功能异常的发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

手术是治疗高位复杂性肛瘘的主要手段，以确定内口位置、清除病灶、妥善处理括约肌及保持引流通畅等为主要治疗原则，但因高位复杂性肛瘘病变位置高，病灶深且范围广泛，加上常同时存在支管和深部死腔，手术治疗难度颇高[6～7]。

目前，临床治疗高位复杂性肛瘘的术式较多，且各有优劣。传统低位切开高位挂线术是临床治疗肛瘘常采用的一种手术方案，该术式能够彻底清除感染的肛门腺，改善患者病情，但传统术式的创面面积较大，患者术后需较长时间恢复，疼痛程度较高，加上术中容易损伤肛门括约肌，影响肛门正常结构和功能，术后并发症发生风险及复发风险高，不利于患者预后[8]。有研究指出，复杂性肛瘘患者术后肛门功能降低和肛管缺损与创口瘢痕组织的产生和扩大密切相关[9]。而主管切开挂线支管旷置引流术可通过调控挂线、紧线的时机，配合支管拖线旷置的方式，使肛周瘢痕组织的宽度和厚度降低，最大化地保护肛门括约肌和肛管形态的完整性，降低术后肛门失禁的发生率，更利于患者术后恢复[10]。本研究结果显示，观察组术后创面愈合时间和住院时间均短于对照组，且创面面积小于对照组，表明主管切开挂线支管旷置引流术治疗高位复杂性肛瘘术后恢复时间更短，创面愈合更快，且手术创面面积更小。分析原因可能是由于主管切开挂线支管旷置引流术中可旷置高位肌间瘘，继而彻底清除感染的内口，确保引流通畅，更利于坏死组织液化，并顺利排出，从而促进术后恢复，缩短创面愈合时间和住院时间[11]。并且主管切开挂线支管旷置引流术能够将大切口转化为多个小切口，缩小创面面积，尽量保存患者的皮肤组织完整性，不仅更利于彻底清除瘘管，降低肛门畸形的发生率，还可进一步促进患者术后恢复[12]。肛管直肠压力是判断肛门功能的重要指标，包括直肠静息压、ARP 等，其中，ARP 可反馈肛管内括约肌的顺应性，AMCP 可反馈肛管外括约肌的收缩力量等[13]。

有研究显示，高位复杂性肛瘘患者术后的肛管直肠压力存在一定的下降现象，分析其原因可能与手术会对肛门及其周围组织造成一定的损伤有关[14]。术后3 个月时，观察组ARP、AMCP、直肠静息压等肛门压力指标与术前对比，差异无统计学意义；对照组ARP、AMCP、直肠静息压等肛门压力指标均低于术前，且低于观察组；两组Wexner 评分均低于术前，且观察组低于对照组，表明相比于传统低位切开高位挂线术，主管切开挂线支管旷置引流术对高位复杂性肛瘘患者的肛门功能影响更小，肛门失禁风险更低。究其原因，主管切开挂线支管旷置引流术的切口较小，可最大限度地确保患者肛门的完整性，减少对解剖结构的破坏，从而避免较大瘢痕形成，引起肛门畸形和移位，对肛门功能的影响更小；并且主管切开挂线支管旷置引流术可避免因坏死组织脱落而导致的引流阻塞，新鲜肉芽组织生长填充不易受阻，可进一步保留肛门括约肌的正常功能，降低对患者肛门功能的影响[15]。此外，本研究还比对了不同手术方式对患者并发症发生率的影响，观察组排便功能异常发生率低于对照组，表明主管切开挂线支管旷置引流术治疗高位复杂性肛瘘患者的并发症发生率更低，分析可能是由于该术式能够保留肛门括约肌的正常功能，患者术后疼痛程度低，排便障碍更小，从而降低了患者排便功能异常的发生风险。但本研究中仅纳入100 例高位复杂性肛瘘患者且术后仅观察了3 个月，因此还有待开展长期、大样本量的随机对照研究，以进一步全面分析主管切开挂线支管旷置引流术治疗高位复杂性肛瘘的效果及安全性，为主管切开挂线支管旷置引流术的临床应用提供参考。

综上所述，相比于传统低位切开高位挂线术而言，主管切开挂线支管旷置引流术治疗高位复杂性肛瘘患者的效果更显著，更有利于患者术后恢复，创面面积更小，可缩短住院时间和创面愈合时间，且对肛门功能的影响更小，并发症发生率更低，可促进患者良性预后。