不同手术入路的髋关节置换术对老年股骨颈骨折患者的临床疗效对比

杨波

（河南省鹤壁市人民医院 鹤壁 458030）

股骨颈骨折作为老年人群中最常见的骨折类型，且随着年龄增加，该病的发生率也呈现上升趋势[1]。股骨颈骨折临床症状有疼痛、下肢畸形和活动受限等，长期卧床可能引起一系列并发症，如深静脉血栓等，进而提高死亡风险。因此尽早采取有效治疗措施恢复患者活动能力尤为重要。有学者提出，老年股骨颈骨折经髋关节置换术有利于运动功能恢复等优势[2]。但也有学者指出，髋关节置换术依据切口具体位置的差异分成外侧入路、前方入路等，不同手术入路治疗股骨颈骨折效果存在一定的差异[3]。基于此，本研究探讨前方入路与外侧入路髋关节置换术对股骨颈骨折老年患者髋关节功能、疼痛及骨代谢功能的影响。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 将2020 年1 月至2022 年6 月医院进行髋关节置换术的股骨颈骨折老年患者79 例作为研究对象，根据手术入路不同分为观察组（40例，行前方入路髋关节置换术）和对照组（39 例，行外侧入路髋关节置换术）。观察组男12 例，女28 例；年龄60～91 岁，平均年龄（70.60±8.54）岁；体质量指数（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（24.28±2.08）kg/m2；股骨颈骨折Garden 分型：Ⅱ级8 例，Ⅲ级15例，Ⅳ级17 例。对照组男11 例，女28 例；年龄60～95 岁，平均年龄（73.00±8.41）岁；BMI 18～28 kg/m2，平均BMI（24.35±2.18）kg/m2；股骨颈骨折Garden 分型：Ⅱ级6 例，Ⅲ级14 例，Ⅳ级19 例。两组性别、年龄、BMI、股骨颈骨折Garden 分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：经临床相关检查确诊为股骨颈骨折，且骨折时间在24 h 以内；首次进行髋关节置换术；年龄≥60 岁。排除标准：存在手术、麻醉禁忌证者；伴有凝血功能障碍者；伴有股骨畸形等疾病者；精神异常无法进行正常沟通者。

1.2 手术方法 观察组实施前方入路髋关节置换术：在髂前上棘下2 cm 位置作一长度约为10 cm 左右的切口，切口朝着膝关节结节方向，将皮肤、皮下相关组织、阔筋膜等逐层切开，同时需要保护外侧皮神经。切开之后，把股直肌、阔筋膜张肌间筋膜显露出来；然后将旋股外侧的动脉分支结扎，再把关节囊切开，让股骨颈骨折处完全显露出来，在该处行45°截骨，取出股骨头，将附近的股骨圆韧带和碎骨完全清除。用拉钩显露出髋臼后，逐级进行打磨，对外展角和前倾角调整后进行安装臼杯，在股骨的近端位置把直骨撬插入，显露充分后逐级扩髓。在髓腔内将股骨头假体安装好，对髋关节复位后进行检查，手术位置仔细冲洗并留置好引流管，逐层的将切口缝合。对照组实施外侧入路髋关节置换术：以大转子顶点为中心作一长10～13 cm 的切口，切开臀中肌的前中三分之一区域，在切口的下端切开股外侧肌，外旋股骨，关节囊显露后切开，其余步骤与观察组一致。

1.3 观察指标 （1）围术期指标比较：记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量及下床活动时间。（2）髋关节功能评估：两组术前、术后1 个月、3 个月、6 个月时采用髋关节功能（Harris）[4]评分对髋关节功能进行评估，包括疼痛、畸形、功能和活动度4个项目，总分100 分，分数越高说明髋关节功能越好。（3）骨代谢功能评估：分别采集两组患者术前及术后1 个月空腹静脉血5 ml（离心3 000 r/min，10 min）取上清液，放入冰箱保存待测。采用双抗体夹心法（试剂盒由上海美吉生物医药科技有限公司提供）检测血清Ⅰ型胶原氨基端前肽（PⅠNP）水平；采用酶联免疫吸附法（试剂盒由上海将来实业股份有限公司提供） 检测抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、成纤维细胞因子（FGF）、骨钙素（BGP）、Ⅰ型胶原羧基端前肽（PⅠCP）、骨特异性碱性磷酸酶（BAP）水平，以上具体操作方法严格按照试剂盒说明书进行。（4）疼痛评估：两组患者术前、术后1 个月采用视觉模拟评分（VAS）[5]进行评估，该量表分值为0～10 分，0 分表示无痛，疼痛程度与得分呈正相关。（5）并发症发生情况：记录两组泌尿系统感染、肺部感染、静脉血栓等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量、术后引流量、首次下床活动时间均优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

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2.2 两组手术前后骨代谢指标比较 两组术前骨代谢指标比较无明显差异（P＞0.05）；两组术后1 个月TRACP-5b 降低，PⅠNP、FGF、BGP、PⅠCP、BAP均升高，且观察组变化幅度更明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后骨代谢指标比较（）

表2 两组手术前后骨代谢指标比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

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2.3 两组手术前后Harris 评分比较 两组术前、术后6 个月Harris 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1 个月、3 个月、6 个月Harris 评分均高于手术前，且观察组术后1 个月、3 个月Harris评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后Harris 评分比较（分，）

表3 两组手术前后Harris 评分比较（分，）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

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2.4 两组不同时间VAS 评分比较 两组术前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1个月VAS 评分均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不同时间VAS 评分比较（分，）

表4 两组不同时间VAS 评分比较（分，）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

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2.5 两组术后并发症发生率比较 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

股骨颈骨折常见于中老年人，与老年人骨质强度减弱存在密切关系，被称为“人生最后一次骨折”。据我国第六次全国人口普查数据显示[6]，我国60 岁及以上人口占总人数的13.26%，65 岁及以上人口占总人数的8.87%，可见我国已进入老年社会，随着老龄化问题逐渐加剧，股骨颈骨折发生率呈上升趋势。由于老年患者常合并骨质疏松，若采取保守治疗或内固定术均会出现较高的风险，如股骨头坏死、内固定失效等。因此，髋关节置换术成为该病的首选治疗方式。但髋关节置换术中的外侧入路会损伤肌肉及软组织，从而影响关节功能，因此选择有效的入路方式提高治疗效果十分重要。

本研究观察组围术期指标（术中出血量、术后引流量、首次下床活动时间）均优于对照组，提示前方入路髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折更具有优势，能降低出血量，促进术后康复。分析原因为前方入路髋关节置换术利用股直肌与阔筋膜张肌间隙进行入路，其一不会破坏髋关节结构的稳定；其二能避免损伤相关肌群；其三可以保障髋关节软组织的完整，从而减少术中出血量，促进术后康复。周树权等[7]研究指出，股骨颈骨折经前方入路髋关节置换术，具有创伤小、恢复快等优势，与本研究结果一致。本研究结果显示，两组Harris 评分术后1 个月、3 个月、6个月较术前均升高，且观察组术后1 个月、3 个月时评分高于对照组，结果表明老年股骨颈骨折经前方入路髋关节置换术治疗更有利于提高其髋关节功能。分析原因是前方入路髋关节置换术不会将肌肉组织切断，可以保证周围软组织的完整性及平衡性，加上术后未特别限制活动，可以较早下床活动，对恢复髋关节功能具有积极作用。而外侧入路髋关节置换将臀中肌切断，直至软组织修复后方能下床行走，对髋关节功能恢复具有消极作用。BGP、BAP 水平由成骨细胞合成分泌的物质，可以反映骨代谢状态，高水平提示成骨细胞活跃[8]；PⅠNP、PⅠCP 水平可用于监测成骨细胞活力和骨形成，是新骨形成的特异性敏感指标[9]；TRACP-5b 可参与骨吸收过程[10]；FGF 能抑制破骨细胞的活性，促进成骨细胞大量生成[11]；本研究结果显示，术后1 个月观察组骨代谢指标PⅠNP、FGF、BGP、PⅠCP、BAP 水平均高于对照组，TRACP-5b 低于对照组，提示前方入路髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折能有效改善骨代谢状态，促进骨折愈合。既往研究表明[12～13]，髋关节置换术受到多种因素的影响，患者会出现不同程度的疼痛。本研究结果发现，术后1 个月两组VAS 评分均低于术前，且观察组术后1 个月时VAS 评分低于对照组。结果表明前方入路髋关节置换术能减轻患者疼痛，分析原因与术中髋关节周围软组织损伤小存在密切相关，与耿桂平、谢永松等[14～15]研究结果基本一致。此外，两组并发症发生率比较，无显著差异，提示前方入路与外侧入路髋关节置换术均安全可靠。

综上所述，前方入路髋关节置换术相较于外侧入路髋关节置换术，前者治疗老年股骨颈骨折效果更加显著，不仅能提高髋关节功能，改善骨代谢状态，缓解疼痛程度，还具有一定的安全性，值得临床推广使用。