青年缺血性卒中患者病因分型特点及相关危险因素分析*

侯俊霞 陈霞 陈李平

（宁德师范学院附属宁德市医院神经内科 福建宁德 352100）

缺血性卒中是指脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，发病率在脑卒中中约占70%～80%，具有高发病率、高致残率、高复发率、高病死率等“四高”特点[1～2]。青年缺血性卒中是指发病年龄≤45 岁，患病率占所有脑卒中的10%～15%[3]。随着生活节奏加快，饮食与生活方式的改变，青年缺血性卒中的发病率逐年上升，对个人及社会产生巨大影响[4]。然而青年缺血性卒中病因多样、危险因素繁多和发病机制复杂，与中老年患者、不同地域、性别、群体之间都存在着较大差异。本研究调查青年缺血性卒中病因分型并分析其发生的相关危险因素，为后期预防及治疗提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021 年1 月至2022年8 月宁德师范学院附属宁德市医院神经内科收住的81 例青年缺血性卒中患者为青年组，113 例中老年缺血性卒中患者为中老年组。纳入标准：符合《2019 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]中缺血性卒中相关诊断标准，经头颅CT 或MRI 检查确诊；青年组年龄为18～45 岁，中老年组年龄为46～80岁；患者病例资料完整；首次发病；患者或家属签署知情同意书。排除标准：既往有心脑血管疾病史；硬膜下血肿、癫痫后麻痹、脑外伤、介入手术等外伤及非血管性因素造成的脑功能损害；既往有脑梗死遗留明显功能障碍；伴有严重心肺功能衰竭、肝肾等器质性疾病；既往有血液系统、内分泌系统疾病；恶性肿瘤；短暂性脑缺血发作；蛛网膜下腔出血；严重失明、失语等。本研究经宁德师范学院附属宁德市医院医学伦理委员会审核批准 （ 批号：NSYKYLL-023-027）。

1.2 研究方法 （1）比较两组缺血性卒中患者病因分型特点。按照中国缺血性卒中亚型（Chinese Ischemic Stroke Subclassification,CISS）分为5 类，包括：大动脉粥样硬化（Large-artery Therosclerosis,LAA）、心源性栓塞（Cardiogenic Embolism, CE）、穿支动脉闭塞（Perforating Branch Artery Occlusion,PAO）、其他病因（Stroke of other Etiology,SOE）及原因不明（Stroke of other Demonstrated Etiology,SUE）。（2）收集资料。以调查问卷的方式收集患者年龄、职业、性别、既往史、家族史、不良习惯史（吸烟史、饮酒史）可能诱发缺血性卒中相关疾病（如高脂血症、糖尿病、高血压等），并检查亚甲基四氢叶酸还原酶（Methylenetetrahydrofolate Reductase, MTHFR）基因多态性。高血压[6]：既往有高血压病史或入院非同日测血压2 次以上血压≥140/90 mm Hg。糖尿病[7]：空腹血糖≥7.0 mmol/L，随机血糖或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L 或既往确诊糖尿病。按《中国成人防治指南（2016 年修订版）》[8]判断患者是否发生高脂血症：总胆固醇（CHOL）≥5.2 mmol/L 或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.4 mmol/L 或甘油三酯≥1.7 mmol/L；肥胖：体质量指数（BMI）≥28 kg/m2；高尿酸血症诊断标准按《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》[9]：（成年人，不分男性、女性）非同日2 次空腹血尿酸＞420 μmol/L；高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocystinemia, HHcy）： 血浆 Hcy ≥15 mmol/L；吸烟史：连续吸烟6 个月以上，每天吸烟量＞10 支；饮酒史：连续饮酒6 个月以上，摄入酒精量至少每天30 g 或每周210 g。

1.3 统计学方法 采用SPSS21.0 软件分析数据。计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验；多因素采用Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组缺血性卒中患者病因分型比较 两组患者均以LAA 分型最为常见，其次为PAO 型，其中青年组SOE 比例稍高于中老年组，但两组各卒中亚型之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组缺血性卒中患者病因分型比较[例（%）]

2.2 青年缺血性卒中危险因素单因素分析 青年组男性、吸烟、饮酒、HHcy 占比明显高于中老年组，高血压、糖尿病占比、MTHFR C677T 基因多态性发生率低于中老年组（P＜0.05）；两组血脂异常、肥胖、高尿酸血症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 青年缺血性卒中危险因素单因素分析[例（%）]

2.3 多因素分析 取单因素中差异有统计学意义的指标作为自变量，以是否为青年缺血性卒中作为因变量进行赋值。见表3。经Logistic 回归分析显示，男性、吸烟史、饮酒、HHcy 是青年缺血性卒中发生的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表3 青年缺血性卒中患者发生的影响因素变量赋值情况

表4 青年缺血性卒中患者发生的多因素分析

3 讨论

脑卒中是我国成年人主要的致死、致残原因，其中缺血性卒中较为常见。据统计，我国每年约新增200 万缺血性卒中，其中约有9.8%～37%急性脑卒中患者在治疗过程中出现病情恶化，即使接受积极治疗干预，其神经功能缺损症状呈阶梯式加重或逐渐进展，对患者的预后构成严重影响，同时易引起严重的医患纠纷[10]。因缺血性卒中早期发病机制不详，病因不明，无法采取有效的控制措施，患者出现病情恶化现象仍较为多见，成为临床治疗的难点之一。近些年研究发现，缺血性卒中发病年龄逐渐年轻化，使得青年缺血性卒中发生率呈上升趋势，严重影响青年患者的生活能力与劳动能力，并给患者家庭和社会带来沉重的经济负担，且青年缺血性卒中的危险因素与老年缺血性脑卒中相比更加复杂多变，已成为一个公共卫生问题。

本研究结果发现，青年组LAA 占53.09%，中老年卒中LAA 占65.49%，均为病因之首。Cerrato 等[11]调查发现，心源性脑卒中（包括心房颤动、瓣膜性心脏病、感染性心内膜炎、心脏黏液瘤、卵圆孔未闭等）约占青年缺血性卒中的24%，其中心房颤动是心源性卒中最常见的原因。卵圆孔未闭（PFO）在正常人群中约占1/4，近些年在青年卒中患者中PFO 越来越受到关注。本研究发现心源性脑卒中的比例仅占6.17%，且未发现PFO 患者，可能与样本量少及检查不够全面有关。

若能早期识别青年缺血性卒中发生相关危险因素，指导临床制定相应的防治措施，对预防青年人群发生缺血性卒中具有积极意义。本研究经Logistic回归分析显示，男性、吸烟史、饮酒史、HHcy 是青年缺血性卒中发生的独立危险因素（P＜0.05）。男性好发缺血性卒中可能与其不健康的生活方式如饮酒、吸烟等因素有关。吸烟是缺血性卒中发病年轻化的重要因素之一，机制相对复杂，其中动脉粥样硬化和血液高凝状态为主要因素。烟草中含有尼古丁等多种有害物质，可导致血液呈高凝状态，并可直接损伤血管内膜、诱发脂质代谢紊乱，启动或促进动脉粥样硬化过程，诱发缺血性卒中[12]。烟草中的尼古丁可引起氧化应激反应，导致血管内皮损伤，引起血小板聚集，同时吸烟还可促进炎症反应，促进缺血性卒中的发生。吸烟产生的尼古丁等物质能够损伤血管内皮细胞，降低血管弹性，诱发高血压，且其引起的血压升高一般对降压药物治疗不敏感，加速血管动脉粥样硬化，动脉粥样斑块会随着病情发展而发生脱落，促进血栓形成，并可能随血液循环进入远端血管，致使局部管腔阻塞，甚至造成闭塞，诱发缺血性卒中[13]。另外，吸烟产生的有害物质可对胰岛细胞形成损害，或改变体内脂肪分布，引起胰岛素抵抗，导致患者发生糖尿病，可经减弱机体抗凝血机制、改变机体血流动力学、增强红细胞黏附能力与血小板聚集能力等，促进缺血性卒中发生[14]。过量饮酒使脑卒中发病风险升高，过量酒精可导致血浆皮质醇、肾素、血管紧张素水平升高，引起血管收缩，诱发缺血性卒中，且饮酒还可使心房颤动风险增加。故青年人群应戒烟限酒，改变不良生活方式，以降低缺血性卒中发病风险。HHcy 明显增加了缺血性卒中的发生，可能与以下几点因素有关：通过损伤血管内皮细胞、促进氧自由基形成、LDL-C 氧化、增强血小板黏附性、降低血管舒张性、激活凝血因子活性等途径，参与动脉粥样硬化发生、进展，促进缺血性卒中发生；通过产生过氧化物等毒性物质，致使血管内皮细胞受损，使得动脉粥样硬化进程进一步加快，还能增强氧化反应，对凝血因子及其酶活性变化造成直接影响，影响内皮纤溶活性，造成机体因凝血抗凝系统失衡而处于高凝状态，易形成血栓，增加缺血性卒中发生概率；大量释放氧自由基，促使血管壁氧化应激，血管壁受损，并诱发其功能障碍，促进血小板聚集、黏附，并可阻碍血管内皮细胞功能、损伤容量血管，使得内皮依赖性血管舒张因子生成减少，对动脉粥样硬化形成起到促进作用，故易诱发缺血性卒中[15～16]。在我国汉族人群中，HHcy 已成为大动脉硬化和小动脉闭塞亚型缺血性卒中的独立危险因素[17]。MTHFR 是一种叶酸依赖的酶，参与Hcy 代谢，MTHFR C677T 位点突变后，MTHFR 酶的活性降低，导致HHcy[18]。本研究结果发现，青年组携带MTHFR C677T 等位基因比例明显低于中老年组，随着年龄增长，携带MTHFR C677T 等位基因患者卒中风险增加。

综上所述，宁德地区青年缺血性卒中病因分型上LAA 位居首位，其次是PAO，男性、吸烟史、饮酒史、HHcy 是青年缺血性卒中发生的独立危险因素，该地区青年尤其是男性青年应戒烟限酒、合理膳食、适当运动，降低缺血性卒中的发生风险。