香莪通络汤对剖宫产术后盆腹腔粘连指标的影响

王景云

（福建省漳浦县妇幼保健院中医外科 漳浦 363200）

盆腹腔粘连是指盆腹腔内的组织器官发生病理性改变，如分泌物增加、水肿及炎症改变等，从而致使不相连的组织器官相互粘连。剖宫产是目前产科领域应用广泛的手术方式，也是解决难产与部分产科合并症、挽救产妇与围产儿生命安全的有效手段[1]。盆腹腔粘连作为剖宫产术后常见的并发症之一，以下腹部坠胀、疼痛、月经失调等为主要表现[2]。目前，临床对宫腔粘连的治疗以宫腔镜下宫腔粘连分离术为主，但由于治疗后需使用雌孕激素维持子宫内膜生长，增加了复发的风险[3]。因此积极采取相关治疗措施，预防剖宫产术后盆腹腔粘连的发生，对改善临床症状、母婴结局具有重要意义。中医学将盆腹腔粘连归属为“肠结、腹痛”等范畴，认为该病的病机是由于术后肠络受损，渗液为痰，溢血为瘀，痰瘀内积则肠腑气血痞结，日久生结而发病，以肾虚血瘀证型多见，故治疗应以活血化瘀、通络止痛为原则[4]。香莪通络汤为临床经验方，在妇科疾病腹部手术与单纯性肠粘连腹痛中具有较大优势[5]。鉴于此，本研究探讨香莪通络汤对剖宫产术后盆腹腔粘连指标的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月至2022 年6 月漳浦县妇幼保健院收治的100 例行剖宫产产妇，按简单随机化法分为对照组与研究组，各50 例。对照组年龄21～34 岁，平均年龄（25.73±1.15）岁；孕周38～42 周，平均（40.03±0.42）周；初产妇30 例，经产妇20 例。研究组年龄24～35 岁，平均年龄（25.16±1.23）岁；孕周37～41 周，平均（39.05±0.39）周；初产妇29 例，经产妇21 例。两组一般资料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（批号：伦理字2020000038 号）。

1.2 入组标准 纳入标准：（1）西医符合《妇科手术后盆腹腔粘连预防及诊断的专家共识（2020 年版）》[6]中相关诊断标准；（2）中医符合《中医妇科学》[7]中相关诊断标准，证型为肾虚血瘀症；主症为行经时间缩短，行经量明显减少，或点滴即净，甚或停闭不行；次症为腰膝酸痛、头晕乏力、耳鸣或小腹胀痛；舌脉征为舌质暗淡，脉弦细或沉涩；（3）年龄≥18 岁；（4）均行剖宫产术且符合适应证；（5）均签署知情同意书。排除标准：（1）合并子宫发育畸形；（2）合并子宫或内膜其他病变；（3）伴有肝、肾功能不全；（4）伴有精神功能异常。

1.3 治疗方法 两组均行剖宫产术，均由同一组医生进行，以保证手术、麻醉及基本用药等无区别。

1.3.1 对照组 给予宫腔用交联透明质酸钠凝胶（国械注准20153641542）治疗，在胎儿及胎盘娩出后，将3 ml 宫腔用交联透明质酸钠凝胶涂抹在宫腔内，于切口缝合后取3 ml 涂抹于腹腔及周围组织。

1.3.2 研究组 在上述基础上给予香莪通络汤治疗，组方：丹参30 g，薏仁米30 g，延胡索30 g，炒白芍20 g，木香15 g，莪术10 g，王不留行10 g，香附10 g，枳壳10 g，乌药10 g，甘草5 g。上述药物加水煎煮至400 ml，分早晚2 次服用，1 剂/d。治疗3 周。

1.4 观察指标 （1）盆腹腔粘连情况。借助宫腔镜检查对宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度进行检查；盆腔粘连评分包括粘连范围、粘连性质、输卵管开口状态、子宫内膜厚度、月经状态、既往妊娠史及刮宫史等7 项，每项按轻、中、重度分别以1、2、4 分进行计分，总分为7～28 分，0～8 分为轻度，9～18 分为中度，19～28 分为重度。总发生率=（重度例数+中度例数+轻度例数）/总例数×100%。（2）中医证候积分。参照文献[8]中相关标准，对治疗前、治疗3周后中医证候积分的主症与次症进行评估，其中主症按照病情无、轻、中、重度分别记0、2、4、6 分，次症按0、1、2、3 分记分，总分为0～27 分，得分越高则症状越严重。（3）子宫内膜厚度。治疗前、治疗3 周后两组均行B 超检查子宫内膜厚度。（4）粘连因子。治疗前、治疗3 周后采集两组空腹静脉血10 ml，常规离心处理后取上清液存于-80℃的环境中保存待检。将6 ml 上清液采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测纤维粘连蛋白（FN）、转化生长因子-β1（TGF-β1）；采用放射免疫分析法检测Ⅳ型胶原蛋白（CⅣ）水平。（5）炎症因子。将剩余4 ml 上清液取出后，采用放射免疫分析法检测白细胞介素-6（IL-6）；采用ELISA法测定肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。（6）于术后6 个月内记录并比较两组阴道流血时间、阴道流血量及月经恢复时间，其中阴道流血量采用称重法进行测量。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组盆腹腔粘连情况对比 研究组盆腹腔粘连总发生率（8.00%）低于对照组（24.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后盆腹腔粘连情况对比[例（%）]

2.2 两组中医证候积分及子宫内膜厚度对比 治疗后，两组中医证候积分均降低，子宫内膜厚度均增加，且研究组中医证候积分低于对照组，子宫内膜厚度厚于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分及子宫内膜厚度对比（）

表2 两组治疗前后中医证候积分及子宫内膜厚度对比（）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

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2.3 两组宫腔粘连指标对比 治疗后，两组FN、TGF-β1、CⅣ水平均降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后宫腔粘连指标水平对比（）

表3 两组治疗前后宫腔粘连指标水平对比（）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

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2.4 两组炎症因子对比 治疗后，两组IL-6、TNF-α水平降低（P＜0.05），且研究组低于对照组低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后炎症因子水平对比（ng/L，）

表4 两组治疗前后炎症因子水平对比（ng/L，）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

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2.5 两组阴道流血时间、阴道流血量及月经恢复时间对比 研究组阴道流血时间、月经恢复时间均短于对照组短，阴道流血量少于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组阴道流血时间、阴道流血量、月经恢复时间对比（）

表5 两组阴道流血时间、阴道流血量、月经恢复时间对比（）

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3 讨论

盆腹腔粘连是妇产科手术造成的手术组织/部位损伤后，在组织愈合过程中发生病理生理过程与结局，以腹部不适为主要症状表现，且部分患者可诱发肠梗阻、不孕等症状，增加了再次手术的难度。粘连被认为是组织损伤修复的结果，在剖宫产手术过程中，锐性、机械性或热损伤、术后感染、局部缺血等多种因素均会引起组织损伤，从而增加盆腹腔粘连的发生风险。因此，评估术后盆腹腔粘连的发生风险，并选择合理的措施对降低盆腹腔粘连发生率、改善患者预后意义重大。

中医学认为盆腹腔的发病部位主要在肠腑，病机为气滞血瘀，痰瘀内积则致肠腑升降失和，气机痞满，糟粕秘结，雍而为实，日久而成有形之物。因此，根据相关病机以活血化瘀、通络止痛、清热燥湿等治疗原则。本研究结果显示，治疗后，研究组中医证候积分低于对照组，子宫内膜厚度厚于对照组，阴道流血时间、月经恢复时间均短于对照组，阴道流血量少于对照组，提示香莪通络汤可缓解临床症状，缩短临床症状持续时间，减少出血量。分析原因可能是：透明质酸为高分子酸性黏多糖，在正常结缔、上皮及神经组织中分布较多，其不仅利于促进子宫内膜受损的修复，还对调节血管通透性、维持纤维系统平衡具有重要作用[9]。香莪通络汤由丹参、薏仁米、延胡索、炒白芍、木香、莪术、香附、王不留行、枳壳、乌药、甘草组成。方中莪术、木香为君药，行通络止痛、行气活血之效；枳壳、香附、乌药、延胡索、丹参、王不留行为臣药，行活血化瘀、通络止痛之效，助君药行气走窜；薏苡仁、白芍为佐药，主行健脾和胃之效[10]；甘草为使，主行缓急止痛、调和诸药之效。诸药合用共奏活血通络、理气和运之效。

有研究表明[11]，手术损伤部位的基质肥大细胞会大量释放肌肽、组胺等血管活性物质，增加了局部血管的通透性，相关组织在缺氧状态下会出现氧化应激损伤，导致大量氧、氮自由基游离，从而发生局部炎症反应，加重组织的受损程度。之后，纤维蛋白会发生沉积，大量的巨噬细胞与白细胞渗出会通过纤维蛋白的沉积于间皮细胞增殖，促进组织愈合[12]。在受到手术相关操作损伤时会打破动态平衡，纤维蛋白沉积独占优势后会促进早期粘连的形成。同时，手术的损伤会引起应激反应，导致巨噬、淋巴、单核细胞等炎症细胞的大量释放，进一步促进纤维细胞的增殖。巨噬与单核细胞会大量分泌IL-6 与TNF-α 诱导T 淋巴细胞的增殖与分化，促进FN、TGF-β1等细胞粘连因子的释放，共同促进盆腔粘连的形成[13]。本研究结果显示，研究组盆腹腔粘连的发生率低于对照组，且治疗后FN、TGF-β1、CⅣ、IL-6、TNF-α 水平低于对照组，提示联合香莪通络汤可减少盆腹腔粘连发生，降低粘连相关因子及炎症因子表达。现代药理学表明，莪术富含挥发油、姜黄素类化合物，可发挥镇痛、抗炎、抑制血小板凝集的作用[14]；木香富含挥发油及烯类元素，可促进血液循环，抗菌消炎[15]。

综上所述，香莪通络汤应用于剖宫产术产妇可减少盆腹腔粘连的发生率，改善临床症状，降低粘连相关因子及炎症因子表达，且可缩短阴道流血时间、月经恢复时间，减少出血量。