揿针、手-臂双侧强化训练结合肌电生物反馈在痉挛型脑瘫患儿中的应用效果观察

刘毅梅,张娜,何小辉,唐巧萍（南京医科大学附属无锡儿童医院,江苏 无锡 214000）

痉挛型脑瘫是脑瘫的常见类型，以运动功能障碍和四肢骨盆控制能力差等为主要表现，是儿科常见病。目前，临床普遍认为该病是因脑发育成熟前非进行性脑损伤和发育缺陷所导致，先天性感染、核黄疸、缺血缺氧性脑病、早产等是其主要影响因素[1-2]。考虑到患儿可塑性较强，尽早采取有效方式促进脑神经功能恢复对于缓解痉挛、促进运动功能发育等具有积极的意义。现阶段，西医临床尚无特效药物，以康复和药物治疗方式为主，尤其是康复治疗，被证实在缓解肌张力、促进运动功能、平衡能力恢复方面有一定效果[3]。如肌电生物反馈疗法是脑瘫治疗主要的康复方式之一，属于一种有意识且主动性的训练技术，其通过使用肌电反馈仪了解患儿的肌肉收缩情况，鼓励患儿进行反复主动训练、闭环刺激训练等，被证实可一定程度上降低肌张力，缓解痉挛程度，促进四肢生物力线、大脑的神经调节通路的重建，可有效促进患肢的恢复[4]，但其缺乏肢体协调能力训练和主动训练积极性，进而对上肢功能、平衡能力的治疗效果欠佳。近年来，针刺疗法在缓解痉挛性脑瘫患儿的肌张力、增强肢体功能方面表现出了积极的作用[5]，考虑到常规针刺患儿往往存在不易配合、痛苦较大、效果不理想等问题，故本文尝试在肌电生物反馈技术基础上，应用能够有效刺激腧穴且作用持久的揿针疗法进行治疗，并与以活动为基础的作业疗法——手-臂双侧强化训练（hand-arm bimanual intensive training，HABIT）相结合，治疗痉挛型脑瘫患儿效果颇佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月-2021年1月我院收治的90例痉挛型脑瘫患儿为研究对象。纳入标准：（1）符合《脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型》[6]中有关脑瘫的诊断标准：①存在运动发育异常、姿势异常，可伴有感情异常、认知受损等；②持续存在的中枢性运动障碍；③存在异常的肌力和肌张力；④存在异常反射发育；结合临床症状，头颅CT、MRI影像学检查，病因学依据确诊。（2）年龄2-6岁，生命体征稳定；（3）智力无明显落后，无听力、视力障碍，可听懂简单指令，配合治疗；（4）轻中度手功能障碍的患儿，脑瘫儿童手功能分级系统（Manual Ability Classification System，MACS）分级Ⅰ-Ⅲ级；（5）患儿家属愿意配合，且均签署知情同意书。排除标准：（1）伴有心、肺、肾、肝等方面的严重器质性疾病者；（2）近期对其他相关肢体痉挛方面的疗法有接触，可能影响疗效判定者；（3）先天性肌萎缩、代谢性疾病患儿；（4）对治疗方案耐受性差且家长或患儿无法配合治疗；（5）严重认知功能障碍、失语、癫痫或其他精神障碍者；（6）穴位处存在皮损不适宜针刺者；（7）有遗传性疾患、颅内占位性病变者；（8）存在手术史的患儿；（9）进行性疾病所致的中枢性运动障碍。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各45例患儿，年龄2-6岁，病程11-60个月，两组患儿的一般资料经统计学分析，无显著差异（P＞0.05），可以进行对比，见表1。本研究经医学伦理委员会批准通过。

1.2 治疗方法 对照组患者给予常规作业治疗训练，在此基础上给予肌电生物反馈。①常规作业治疗训练：通过主动运动与被动运动相结合，指导患儿进行手眼协调训练、手指捏物训练，借助训练玩具进行腕关节、肘关节、肩关节活动训练，指导患儿进行站姿训练、抬头训练、行走协调性训练，诱导患儿进行旋转、重心转移等动作，进行髋部、双腿、腰椎等部位功能锻炼，改善腹部和腰部肌力，通过辅助固定患儿的盆骨，指导患儿进行关节活动训练，下肢交替运动，通过Botath疗法进行爬行、翻身训练，进行头部和躯干的控制，30min/次，1次/d，5天/周，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程；②肌电生物反馈：采用Myo Trac生物刺激反馈仪（加拿大Thought公司生产），按照每位患儿运动障碍的特点，选择刺激的肌群或者肌肉（包括肱三头肌、斜方肌、股四头肌、竖脊肌、胫骨前肌、桡侧腕长伸肌等）。选用神经肌肉电刺激（Stim）和触发式电刺激（EMG-stim）两种模式，无主动运动功能时选用Stim模式，有主动运动时选用EMG-stim模式，20min／次，1次/d，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

观察组患者给予手-臂双侧强化训练，在此基础上给予肌电生物反馈，后进行揿针治疗。①手-臂双侧强化训练：以3-5人为1个小组，结合患儿的病情并充分依据患儿的兴趣制定双手活动技能训练计划，指导患儿进行书写训练、取、移动物体、日常生活活动能力强化训练、精巧手的使用等，制定任务完成目标，例如拿起积木、玩具、抓笔、除去笔帽、拿纸张、写字、折纸、剪纸等，任务难度逐渐升级，尽量多使用双上肢共同参与日常活动，每日1h，5次/周，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程；②肌电生物反馈同对照组，由同一医师团队进行操作。③揿针：取穴：脾俞、内关、肾俞、夹脊穴、命门、腰阳关、足三里。操作：对患儿的局部皮肤进行消毒，严格无菌操作，使用日本清铃牌一次性无菌针揿针，规格0.25mm×2.0mm，针尖对准穴位，揿入皮内，过程需垂直且缓慢，与皮肤贴合平整，用指腹按压，留针24h，其间给予揿针处按压3次，两次按压间隔至少4h，按压力度适中，频率每分钟按压80-120下，每次每穴按压1min，每日更换揿针1次，5次/周，4周为1个疗程，治疗2个疗程。

1.3 观察指标 ①肢体痉挛程度测定：采用改良Ashworth痉挛评定量表（modified Ashworth spasticity grade，MAS）分别于治疗前、治疗4周、治疗8周后对患者的肢体被动活动范围、肌张力、主要运动肌群痉挛程度等进行4级（5分）、3级（4分）、2级（3分）、1+级（2分）、1级（1分）、0级（0分）评价，分值越高表示痉挛程度越严重。②治疗前后采用精细运动功能量表（fine motor function measure，FMFM）评价患者与精细动作相关的上肢关节活动能力、操作能力、视觉追踪、抓握能力、手眼协调等方面，共计5项61个条目，每项0-3分，总分183分，分数越高表示患儿精细运动能力越好，将所得分数最终通过查表的形式转化为FMFM评分（0-100分）；采用粗大运动功能量表（gross motor function measure，GMFM）评价患者坐、翻身、卧位、坐站、跳、跑、走、爬、跪等方面，共计88项评分，每项0-3分，分数越高表示患儿粗大运动功能越好；治疗前后采用Berg平衡量表（Brunel Balance scale，BBS）评估患儿的平衡功能，包括坐位平衡、站位平衡、转身360°、上肢前伸等14个项目，每个项目采用5个等级（0-4分）评分，总分0-56分；评分越高表示平衡能力越好。③治疗前、治疗4周、治疗8周后采用儿童功能独立性评定量表（Functional Independence Measure Children's Edition，WeeFIM）评估患儿功能独立性相关项目如上厕所、穿上衣、洗澡、修饰、进食等方面，共计18项评分，每项1-7分，总分126分，分数越高表示患儿功能独立性越好。

1.4 疗效标准[6]显效：运动发育、关节活动度、协调功能、肌力等各方面均接近同龄正常儿童，变化明显；有效：各方面有所好转；无效：未见病情改变。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 本文数据采用SPSS26.0分析，计量资料用±s表示，组间对比用独立样本t检验，不同时间点的重复测量结果，采用方差分析；计数资料以率表示，采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者康复效果比较 观察组的康复效果更好，有效率高达93.33%（42/45），显著高于对照组的75.56%（34/45），差异有统计学意义（χ2=5.414，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者康复效果比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后肢体痉挛程度MAS评分比较 治疗前，观察组患者的MAS评分（3.45±0.73）分与对照组的（3.39±0.58）分比较，差异无统计学意义（t=0.432，P=0.667＞0.05）；治疗4周后，对照组的（3.11±0.45）分显著高于观察组患者的MAS评分（2.85±0.31）分，差异有统计学意义（t=3.192，P=0.002＜0.05）；治疗8周后，对照组的MAS评分（2.62±0.35）分显著高于观察组的MAS评分（1.56±0.23）分，差异有统计学意义（t=16.978，P=0.000＜0.05）。见图1。

图1 两组患者肢体痉挛程度MAS评分比较

2.3 两组患者精细运动功能FMFM、粗大运动功能GMFM、平衡能力Berg评分比较 治疗后，观察组患者的精细运动功能、粗大运动功能、平衡能力改善优于对照组，FMFM、GMFM、BBS总分与对照组相比均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者精细运动功能FMFM、粗大运动功能GMFM、平衡能力Brunel评分比较(±s,分)

表3 两组患者精细运动功能FMFM、粗大运动功能GMFM、平衡能力Brunel评分比较(±s,分)

注：*表示与本组治疗前相比P＜0.05，#表示与对照组相比P＜0.05。

组别（n=45）FMFMGMFMBBS治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组70.53±5.2092.66±5.73*#29.20±5.7047.30±6.15*#21.26±0.5943.56±3.83*#对照组70.49±5.2681.49±4.27*29.17±5.7236.41±5.90*21.42±0.6335.19±2.61*t 0.03610.4860.0258.572-1.24412.100 P 0.9710.0000.9800.0000.2170.000

2.4 两组患儿功能独立性评定量表WeeFIM评分比较治疗前，观察组患者的WeeFIM评分（72.84±3.58）分与对照组的（73.11±3.42）分比较，差异无统计学意义（t=0.754，P=0.693＞0.05）；治疗4周后，对照组的（75.10±4.20）分显著低于观察组患者的WeeFIM评分（79.10±5.34）分，差异有统计学意义（t=7.165，P=0.000＜0.05）；治疗8周后，对照组的WeeFIM评分（79.45±4.35）分显著低于观察组的WeeFIM评分（88.06±7.23）分，差异有统计学意义（t=10.459，P=0.000＜0.05）。见图2。

图2 两组患儿功能独立性评定量表WeeFIM评分比较

3 讨论

痉挛型脑瘫是导致儿童终身残疾的最常见原因，在脑性瘫痪患儿中具有较高的发生率，占60%-70%[7]。因该病的病变主要累及锥体束，故肌张力明显增高、肢体的异常痉挛是其常见表现，导致患儿的肢体活动功能受限，出现粗大运动功能障碍，精细运动的发育受影响，且常伴有癫痫、语言障碍、智力低下等，引起生活自理能力下降[8]。康复训练虽可通过诱导患儿反射性完成各种运动、姿势，在帮助患儿建立正常的运动模式、促进患儿智力发育、提高患儿的功能独立性等方面有一定效果，但其效果与患儿配合程度、对训练的耐受性等密切相关，个体效果差异大[9]。近年来，中医药疗法与积极有效的康复方法相结合被证实在缓解痉挛型脑瘫患儿肢体痉挛、提高患儿的精细动作能力、上肢功能、提高生活自理能力、促进智力发育等康复治疗过程中存在独特优势[10]。

中医学中并没有“脑瘫”的病名，临床多据其表现而归属于“五硬”、“五软”、“五迟”等范畴，结合临床多年诊治经验发现，患儿多因先天禀赋不足、后天失养而致脾肾亏虚，筋脉和肌肉失于濡养而致筋骨拘挛[11]，治宜补益脾肾。本文探索采用揿针、手-臂双侧强化训练结合肌电生物反馈的方式治疗痉挛型脑瘫患儿，大大提高了临床效果。研究发现，与应用常规作业治疗训练、肌电生物反馈的对照组相比，观察组患儿的康复效果更好，肌张力下降更明显，MAS评分更低，功能独立性更好，WeeFIM评分更高，精细运动功能、粗大运动功能、平衡能力改善更明显（P＜0.05），这说明，揿针、手-臂双侧强化训练结合肌电生物反馈更利于缓解痉挛型脑瘫患儿的肌痉挛程度，提高精细动作能力、粗大运动功能、平衡能力及功能独立性，促进患儿的康复。分析原因可能在于，一方面，揿针属于传统针法中的浅刺、浮刺，即皮下埋针治疗，可通过对腧穴进行持续而稳定的刺激，将核心部位肌肉群激活，发挥针刺同样的得气疗效，且候气持久，被证实可显著改善患儿的肌肉功能、活性，提高身体的平衡能力，且安全性高[12]；本文埋针取穴脾俞、肾俞可补益脾肾之气，意在固本培元；取穴内关可调理心气，达到养心安神、疏通气血之功；取穴夹脊位于督脉与足太阳经之间，能密切沟通两经气血，平衡阴阳；取穴命门、腰阳关等可补益肾气，疏导气血，温阳通脉；取穴足三里可益气和中，增强活络舒筋、补气活血之效，诸穴合用，留针期间不定时给予揿针处按压，以加强埋针作用，激发人体正气，打通各个运动肌肉间的血气循环，促进经络气血的有序运行，最终达到平衡阴阳，调节气血的效果，且揿针头大末锐，易于浅刺入皮肤，只达皮下，减轻患儿痛苦，因而患儿及其家属配合、接受度高，利于保证治疗效果。另一方面，我院以小组的形式开展HABIT这种基于现代运动学习理论的强化训练方案，以任务训练为主，其通过对双手合理分工，极大提高了双手运用的协调性，可显著改善脑瘫患儿的双手协调能力、上肢的精细功能，提高患儿的日常生活能力、功能独立性、生活质量，且小组式训练过程中，趣味性更强，使患儿通过与同伴交流、接触喜欢的游戏等内容，主动参与性更强，配合度更高，且提高了患儿的合作、社会交往等能力，在玩乐的同时，达到了训练治疗的目的[13]，更好地促进患儿的功能独立性提高。

综上所述，揿针、手-臂双侧强化训练结合肌电生物反馈协同干预在促进痉挛型脑瘫患儿综合运动能力提升方面具有理想的康复干预效果，家属易于接受，患儿配合度好，具有一定的临床应用推广价值。但本研究的样本量有限，初探结果有待进一步验证，且鉴于中医药疗法与积极有效的康复方法相结合的报道尚少，有关远期疗效、最佳适用人群、最佳治疗强度的研究及重度手功能障碍患儿的疗效尚需后期进一步深入探究。