处方前置审核系统用于门急诊处方的效果评价

樊星花,方芳,兰天,吴洪文（广西医科大学第四附属医院/柳州市工人医院,广西 柳州 545005）

2018年7月国家卫生健康委员会发布的《医疗机构处方审核规范》[1]（以下简称《规范》)明确要求“所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配”，但单纯依靠调配药师在短时间内审核大量门急诊处方显然是无法达到《规范》要求的“全覆盖”，同时由于调配药师在评价处方合理性时无法获取患者病情的多方面信息，因此无法保证评价的客观性、正确性[2]。随着大数据、智能化技术的日趋成熟，全国各大医院相继利用信息化手段，依托智能用药监测系统展开合理用药监测系统辅助人工实施处方前置审核的尝试。笔者所在医院于2018年引进了广州天恒科技有限公司的合理用药监测系统（PASS），并于同年12月在全院实施“软件+人工”的门急诊处方全覆盖前置审核模式。本文通过回顾性分析合理用药监测系统（PASS）在医院门诊上线3年间的使用情况，对其运行成效进行对比分析，以探讨“软件+人工”相结合的审方模式在提高门急诊处方合理率中的作用，为审方存在的滞后及抽样局限问题等提供解决办法，促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源 依托广州天恒信息科技公司“药慧士”智能互动审方平台，将其审方软件嵌入医院HIS系统并与检验系统、影像系统对接，实现对门急诊患者病历信息的抓取，并且严格匹配本院现有的药品生产厂家说明书，确保处方审查阶段的准确性。在开展处方前置审核工作之前，医院成立了由药学部、信息科等部门组成的前置审方工作小组，其中药学部负责开展人员培训、前置审方工作，利用系统规则库的“自定义”功能，将超说明书用药、国家药品监督管理局的最新说明书修订通知、医院新诊疗技术所需特殊药品使用方法纳入审查规则库，使得处方审查更贴合医院实际诊疗需要。2018年12月正式实施门诊处方全覆盖的“软件+人工”审核。

1.2 审方流程 门诊处方实施双审、双拦。当医生开具处方时，首先由审方系统根据已设定的用药规则进行审核，过滤出存在问题的处方，问题处方分为三类：一级问题、二级问题及严重问题。一级问题为应略微关注问题，包括合用导致药动学相互作用、不规范处方范畴内的所有问题等；二级问题为适度关注问题，包括超常规用药频率、超过每次常用量等；严重问题为应重点关注问题，包括配伍禁忌、禁用问题等。系统判定为一级及二级问题时，系统弹出处方问题提醒医师，但没有强制进入药师审方环节。系统判定为严重问题时则对处方进行拦截，医师修改后可进行下一步，继续执行则进入药师审核环节，只有软件与药师双审通过才能进入付费、调配环节，实现审方闭环管理。为确保用药安全，窗口调剂药师作为审方的最后关卡，对问题处方进行补充拦截，以进一步加强处方的合理性。具体流程如图1。

图1 处方审核流程图

1.3 审查规则的持续优化 系统知识库搭载2015版《中国药典》、《新编药物学》、《处方管理办法》、《药物临床相互作用指南》、《临床静脉用药调配与配伍速查》、《432种静脉注射剂配伍指南》[3]，并且严格匹配我院现有的药品生产厂家说明书，确保处方审查阶段的准确性。非AI（人工智能）学习型审方系统必然存在规则库静态化，知识库和信息决策规则依靠专业人员后期维护（存在一定比例“假阳性”和“假阴性”的问题处方）等问题，药学部定期组织相关人员进行审方问题讨论，审查规则的准确性，发现问题及时修改；药库及时提供医院新进的或有变动的药品说明书，由软件工程师及时维护和更新；此外，根据医院具体情况，个性化维护用药规则。加强科室信息联络员与医院信息科工程师和软件厂家工程师的实时联系，将审方发现的问题处方及讨论后的最终审方规则，在用药知识库系统中逐步加以完善。

1.4 方法 通过合理用药监测系统提取我院2019年1月-2021年12月执行“软件+人工”审方模式后的处方数据，并通过HIS系统导出2018年1月-2021年12月门急诊抗菌药物使用率、处方合格率、门诊次均药品费用作为研究对象。采用Excel对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 门诊处方审核的基本情况 对比2019年与2020年数据可知，2020年系统审核的问题条目占比较2019年明显提高，严重问题占比较2019年明显降低；对比2020年与2021年的数据可知，2021年系统审核的问题条目占比较2020年明显降低，严重问题占比较2020年明显提高，人工干预率逐年提高，详见表1。

表1 门诊处方审核的基本情况

2.2 严重问题类型 对严重问题类型的构成因素进行分类，使用“软件+人审”相结合的审方模式后，各类问题占比有较大的变化，具体见表2。

表2 不合理处方类型比较

2.3 门诊次均药品费用、门急诊抗菌药物使用率变化情况 使用“软件+人审”相结合的审方模式后，2019年、2020年及2021年门诊次均药品费用较上一年度有所下降，如图2所示。门诊抗菌药物使用率及门急诊抗菌药物使用率均达到要求，如图3所示。

图2 门诊次均药品费用变化情况

图3 门急诊抗菌药物使用率变化情况

3 讨论

自《规范》出台以后，许多医疗机构相继利用信息化手段进行处方前置审核，并取得了较好的效果，例如：第二军医大学长征医院[4]、广州医科大学附属第二医院[5]、清华大学附属北京清华长庚医院[6]等借助前置审方系统可显著提高医院门诊处方合理率及处方质量，促进门诊合理使用抗菌药物。

使用处方前置审核系统前，医院门诊处方审核工作由调配药师审核，临床药师做处方点评工作，但由于门诊处方量大，能用于评价处方用药合理性的信息较少，且调配药师无法获知患者病情，因此较难保证每张处方合理性及每位患者用药安全性[7]。处方前置审核系统全面上线后，“软件+人工”审方相结合的处方前置审核模式也正式实施，对比分析运行后的三年门诊处方质量及相关合理用药指标变化，结果表明“软件+人工”的审方模式使审方率达到100%，审方药师审核处方的时间缩短为30s，同时处方干预率逐年提高。

处方前置审核系统对适应证的审核依据仅以药品说明书适应证作为判断标准，处方诊断需与说明书适应证完全相符方能做出正确的审核，从而出现大量“假阳性”处方问题，因此，2019年我院未启动对适应证进行审核。随着前置审方工作的不断深入，2020年开启了前置审方系统对药品适应证进行审核，由表1可知，2020年系统审核问题医嘱数较2019年增加319.74%，其中药品适应证审查占79.16%，但由于该类问题很多，系统未做强制拦截，而是设置为一级问题对医生进行提醒，审方药师通过系统导出这类问题并由审方小组进行分析讨论，最终取消“假阳性”问题的提醒，随着审核规则的不断完善，2021年系统审核问题医嘱数较2020年下降33.12%，其中药品适应证审查较2020年下降46.01%。与2020年相比，2021年医院对审方规则进行了更为精细的制定，将临床药师事后点评发现的不合理用药问题，如无适应证用药、用药频次错误升级为严重问题拦截，要求进行人工审核后方可进入下一环节，因此2021年严重问题占比较2020年有所提高。

由表2可知，系统审核为严重问题的医嘱主要集中在处方规范问题、ICD10诊断禁用问题、配伍禁忌等方面。针对上述问题，药师利用合理用药管理系统逐步完善药品规则，加强在医生端的提示，规范医师的处方行为，从源头上降低不合理医嘱的发生率。具体措施如下：①处方规范问题集中在“急诊处方用药超过3天、门诊处方用药超过7天未备注理由、门诊处方用药超过30天”三个方面，针对此问题，药师通过与医院信息科工程师、软件厂家工程师的讨论，将三个问题的限制条件嵌入医生端，医生开具急诊或门诊处方时若超过相应天数，系统则无法提交，强制医生修改，符合规范后方可提交至审方中心，再进行到下一环节。②针对诊断禁用问题，药师通过系统导出审方系统上线以来拦截到的所有诊断禁用问题明细，利用临床与药学专业知识相结合，对所有条目进行分析，并在审方小组会议上讨论，由审方小组敲定最终的规则，最后对规则进行维护。③分析系统拦截严重问题时，发现溶媒选择错误问题数量占较大比重，如：注射用盐酸溴己新选择氯化钠注射液作为溶媒，被判断为溶媒选择错误问题，但注射用盐酸溴己新说明书明确可用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，因此，其属于“假阳性”问题。对此类问题规则进行修改，并对新规则进行维护。降低这几类不合理医嘱，可很大程度上减少药师审核与临床医师沟通的时间。药师利用PASS逐步完善药品规则，加强在医生端的提示，规范医师的处方行为，从源头上降低不合理医嘱的发生率。

2019年1月，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发[2019]4号）[8]正式出台，开展首次全国三级公立医院绩效工作，患者门诊次均药品费用增幅是衡量患者药品费用负担水平及其增长情况的重要指标，本研究结果表明，医院上线前置审方系统后，门诊次均药品费用自2018年-2021年逐年下降，由于2019年开始执行药品集中采购，部分药品价格大幅度下降，不能排除此因素的影响。

处方前置审核系统对医疗机构处方审核工作起到积极的作用，但同时存在以下几点不足：①处方前置审核系统只能对有确定的理论规则的处方或医嘱进行自动化审核，而对用药适应证、用药选用溶媒的适宜性等不能辨别，审方药师需有扎实的专业知识以进行及时审核，而现阶段药房药师大部分尚处于调配角色，知识相对薄弱。②系统规则需要药师结合指南、文献、医院管理规定等更新内容不断进行整理；此外，系统存在一定的假阳性、假阴性提示，药师需谨慎鉴别。

目前医院的前置处方审核工作已完成了初始摸索阶段，现还需要更加精细的审方规则以达到审方更加合理、工作更加高效、结果更加准确、标准更加统一，不断提高审方药师医嘱审核的水平，减少临床用药差错，确保患者用药安全，提高医院的管理水平和医疗质量。