“败酱消脓汤”联合介入方法治疗盆腔脓肿186例疗效分析

张蕾,刘笑梅（天津市南开医院,天津 300100）

盆腔脓肿（pelvic abscesses）是一种女性常见疾病，因急性腹腔、盆腔炎性病变未能得到及时治疗，炎性脓液在盆腔聚集超过自身吸收能力，而最终形成脓肿。可表现为输卵管脓肿、卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿、急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿及邻近感染灶的感染蔓延导致的脓肿[1]。具有多种临床表现，轻者可致急慢性盆腔腹膜炎；重者脓肿破裂可引发急性腹膜炎、菌血症、败血症等；病情迁延可致不孕、异位妊娠及慢性盆腔痛等，对患者的生育能力及生活质量产生很大影响。我院采用中西医结合治疗方法，即选择敏感抗生素，足量、足疗程给药；行B超导视下脓肿穿刺置管引流术；采用清热解毒、活血化瘀、利湿健脾之方剂，以内服与外治联合治疗，取得了很好的临床疗效，使患者避免了手术的痛苦、创伤及手术后遗症的发生，极大地保护了患者的生育能力。现对我院收治的186例盆腔脓肿患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月-2022年1月我院妇科住院病患186例，纳入标准：符合《妇产科学》[2]制定的盆腔炎诊断标准，腹部超声或盆腔核磁证实盆腔脓肿；年龄18周岁以上。排除标准：合并脓毒症、多脏器功能衰竭者；手术治疗者；对本研究药物过敏者。退出标准：中途放弃治疗或参与其他课题研究者；不遵医嘱按时按量服药者。患者情况：年龄27-58岁，平均（40±6.26）岁；病程1-3个月，平均（43±5.24）d；其中放入宫内节育器者84例；既往盆腔炎病史者25例；发热者171例，腹痛者184例，有直肠刺激症状者120例，有膀胱刺激症状者70例，有腹膜刺激征者89例。应用随机数字表法分为三组，A组（抗生素+败酱消毒汤）56例，B组（抗生素+介入治疗）60例，C组（抗生素+败酱消毒汤+介入治疗）70例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。三组患者入院时一般情况对比，见表1。

表1 三组患者入院一般情况比较

1.2 治疗方法 ①A组予抗生素静脉治疗，一般首选二代头孢菌素联合甲硝唑，若皮试阳性，予厄他培南，疗程为14天。在抗生素治疗的基础上，予自拟中药方“败酱消脓汤”口服，清热利湿，活血消癥，治疗14天。方药如下：醋三棱15g、醋延胡索10g、麦冬6g、鹿角霜6g、丹参30g、莪术15g、赤芍15g、玄参6g、败酱草30g、薏苡仁30g、桃仁10g、厚朴15g、枳壳10g、黄芪30g、煅牡蛎25g、金银花15g、白花蛇舌草15g、地丁10g、淫羊藿25g、蒲公英15g。由本院中药房统一煎制，每日水煎剂1剂400mL，早、晚各200mL服用，连续治疗1个月。加以中药外敷：如意金黄散以黄酒调敷下腹病灶部位，每日1次。②B组在抗生素治疗的基础上，行超声引导下经阴道后穹隆/盆腔穿刺，置入猪尾式引流导管，抽出浑浊脓性液体后体外引流。标本送检，进行常规细菌培养和药敏实验，以及病理检查等。根据培养及药敏结果调整抗生素。③C组在予以超声介入下穿刺引流，同时予抗生素及中药口服、外敷治疗。方药及疗程同上。三组治疗出院后均口服康妇炎胶囊3个月预防复发，服法：每次1.2g，3次/日。

1.3 观察指标 ①临床症状：患者发热消退时间、腹痛消失时间。②实验室指标：记录白细胞总数及CRP、PCT恢复正常的时间。③影像学指标：B超监测包块大小。④出院后随访半年，记录随访期间肿物复发情况。

1.4 疗效标准 ①治愈：症状消失，影像学提示脓腔消失。②有效：脓腔最大直径较治疗前明显缩小，症状较前明显缓解。③无效：症状无缓解或缓解不明显，脓腔最大直径无明显缩小或超过原脓肿直径则需再次治疗。④复发：消失的脓腔在原部位重新出现[3]。以治愈率和有效率之和计算总有效率。

1.5 统计学方法 应用SPSS25.00统计软件进行数据分析。连续性变量符合正态分布以（±s）表示，采用配对或独立样本t检验。分类变量以例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

186例患者中，治愈76例，有效74例，无效22例，复发14例。总有效率80.65%。保守治疗失败后手术10例。

2.1 三组治疗前后化验、检查指标比较 三组经治疗后，白细胞总数、CRP、PCT均较治疗前降低，盆腔包块均较治疗前缩小；其中C组下降最为明显，较A组、B组差别具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组治疗前后化验、检查指标比较

2.2 三组临床治疗指标比较 三组发热消退经治疗后，C组发热消退时间、腹痛消失时间、血WBC总数恢复时间及CRP恢复时间均为三组最短，盆腔包块缩小程度最大，较A组、B组差别具有统计学意义（P＜0.05）。B组的发热消退时间、腹痛消失时间、血WBC总数恢复时间及CRP恢复时间较A组短，盆腔包块缩小程度略小于C组，较C组差别不大。见表3。

表3 三组临床治疗指标比较

2.3 三组临床疗效比较 C组临床总有效率明显高于A组、B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。B组临床总有效率较A组高，但是复发率也较高。见表4。

表4 三组临床疗效比较

3 讨论

盆腔脓肿为盆腔结缔组织感染所致，是盆腔炎最严重的类型[4]。主要致病菌为淋病奈瑟菌及厌氧菌。早期为盆腔炎的临床表现，为下腹痛、发热、阴道分泌物增多等。病情严重可有寒战、高热、直肠或膀胱刺激症状，脓肿甚至可向阴道或直肠破溃；若脓肿破裂，则可发生中毒性休克。为妇科急腹症之一，严重威胁女性生命安全及生育功能。盆腔脓肿急性期初始治疗往往采取抗生素经验性治疗，但仍有约1/4的患者保守治疗失败需要手术[5]。20世纪90年代，盆腔脓肿抗生素治疗无效时常采用穿刺抽脓或经后穹隆、直肠切开引流、开腹手术治疗。对于清除脓肿及坏死组织，开腹手术切开引流更加直观、有效。进入2000年，腹腔镜技术发展迅速，在治疗盆腔脓肿方面做到了早诊断、早治疗，逐渐成为诊断盆腔脓肿的金标准[6]。但是无论开腹手术还是腹腔镜手术，盆腹腔组织水肿、粘连，分离粘连时，容易损伤肠管等组织，手术创伤大，后遗症多，对保留患者生育和内分泌功能是个挑战。2010年以后，介入及微创技术发展迅速，采用超声、CT引导下的盆腔脓肿穿刺引流逐渐增多。无麻醉、创伤小、定位准确等优势，避免了周围脏器、组织的损伤，更有利于保护卵巢组织功能。但是部分患者存在脓肿过小，脓肿多房分隔、位置过深或存在广泛多部位组织坏死感染等情况，以致单独的超声引导下经皮穿刺引流效果并不理想，部分患者治疗后复发问题也值得关注[7]。我科采用四联疗法：抗生素、B超导视下穿刺置管引流、中药内服（自拟败酱消脓汤）+外治治疗。创伤小、恢复快，可最大限度保留生育和内分泌功能，减少复发，取得良好疗效，目前成为我科常规治疗方式。

3.1 抗生素的治疗 根据经验首选头孢菌素静脉给药。由于PID由多种病原体感染引起，且多为混合感染，故应根据经验选择广谱抗菌药物以全面覆盖可能的病原体。在选择抗生素时还应考虑药物的可获得性、费用、患者能否接受。

3.2 超声引导下脓肿穿刺置管引流术 在使用抗生素治疗同时，若盆腔脓肿已经液化，在未出现脓肿破裂、腹膜炎和感染性休克等严重并发症的情况下，可进行穿刺置管引流。路径选择盆腔或阴道后穹隆。此种治疗创伤小、无放射性损害、定位精准、成功率高、操作简便且安全有效，超声引导下穿刺置管引流术可为首选。必要时，也可选择CT引导下穿刺置管引流术、内镜超声引导下穿刺置管引流术。通过临床观察认为超声引导下穿刺置管引流术应用于盆腹腔脓肿，可明确脓肿位置及与周围组织关系，治疗有效率高，同时具有创伤性较小、治疗安全性较高、置管能充分引流、手术费用低、术后恢复快等优点。临床上是否有条件可以替代开腹或腹腔镜手术，值得进一步探讨。

3.3 中药治疗 祖国医学将盆腔脓肿归属于妇科杂病“带下病”“妇人腹痛”“癥瘕”的范畴，《景岳全书·妇人规下·癥瘕类》言：“瘀血留滞作癥……或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行。总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥。”大多数患者的临床症状，如下腹隐痛或疼痛拒按，痛连腰骶，发热起伏，带下量多，色黄，质黏稠，大便溏或秘结，小便黄赤，舌红、苔黄腻，脉滑数。主要病机为素体虚或产后、术后、经后余血未尽，湿热毒乘而内侵，与气血相搏，阻滞冲任，瘀结不畅，瘀热互结，滞于少腹，久而导致癥瘕的发生。本病主要为湿、热、毒交结，邪正相争于胞宫、胞脉，或在胞中结块，蕴积成脓。根据发热特点、下腹疼痛、带下异常等情况，结合全身症状、舌脉综合分析。以热毒、湿毒、湿热证为主。中医药治疗以“急则治其标”为原则，清热解毒利湿，凉血行气、止痛，以祛邪泄实；合并脓肿者，又当解毒消肿排脓，活血消癥散结治疗。我科自拟败酱消脓汤加减，治以清热解毒利湿，活血化瘀止痛。败酱草、蒲公英、苦地丁、金银花为君，重在清热解毒；清热解毒的同时不忘活血化瘀以消癥，遂予丹参、赤芍、桃仁、延胡索活血行瘀止痛；佐以薏苡仁、黄芪利湿健脾，解毒排脓；盆腔脓肿多为盆腔炎迁延未治以后形成，久病伤阳耗气，无力推动血行，则又会加重体内留瘀，阻滞冲任，遂予鹿角霜、淫羊藿温补肾阳，提高免疫功能，以助祛邪化瘀。

3.4 中药外敷治疗 中医外治法治疗妇科疾病历史悠久，在多种妇科疾病治疗中疗效显著。本病予如意金黄散以黄酒调敷下腹部，奏清热解毒，消肿止痛之功。主要药物组成：姜黄、大黄、厚朴、黄柏、陈皮、苍术、甘草、白芷、天南星、天花粉。

盆腔脓肿急性期过后，预防脓肿复发、避免盆腔炎后遗症发生显得尤为重要。经研究发现，康妇炎胶囊能够消炎、抑制病原菌合成、黏附等，具有改善机体免疫力的功能[8]，还可显著改善慢性盆腔炎患者的血液流变学、血液动力学，减轻炎症反应，调节免疫学指标，安全性高。盆腔脓肿恢复期给予康妇炎胶囊维持治疗3个月，以发挥其化瘀祛滞、解毒清热之功，有效地减少盆腔炎后遗症的发生及脓肿复发。

本研究采用中西医结合四联疗法，在治疗盆腔脓肿方面效果显著。穿刺置管引流可快速改善发热、腹痛症状，防止脓肿破裂引发中毒性休克，快速缩小病灶，缩短病程, 提高疗效。避免了开腹或腹腔镜手术并发症，减少损伤，更加微创，使患者快速康复。中药内外合用，清热解毒利湿，活血化瘀止痛，去肿排脓消癥，减少后遗症，防止复发；并且增加了患者的抵抗力，最大限度地保留其生育和内分泌功能。此法值得临床推广。