风险分级护理应用于维持性血液透析患者中对其动静脉内瘘及生活质量的改善效果

汤文琴,冯素娟,耿丹（江苏省南通市第一人民医院,江苏 南通 226000）

维持性血液透析是现阶段临床上对慢性血液透析患者进行治疗的常用方法，可在一定程度上替代肾脏功能，使患者生命得以维持。动静脉内瘘是血液透析常用血管通路的一种，具有容易穿刺、使用周期长、并发症少等优势，但在穿刺、患者自身疾病等因素影响下，动静脉内瘘使用过程中会有狭窄、血肿、感染等并发症出现，导致内瘘闭塞、失功，影响总体疗效[1-2]。因此，临床上通过动静脉内瘘对患者实施血液透析时，应注重动静脉内瘘维护方面的护理，而以往临床上仅进行常规的带管生活管理与指导，未对带管过程中存在的风险进行分析与处理，导致整体护理效果不够理想。风险分级护理在全面评估患者风险的基础上，对风险进行相应的分级，予以不同等级风险患者针对性风险预防护理，可有效规避风险，提升护理质量[3]。本院近年来对维持性血液透析患者展开风险分级护理，现选取102例2021年2月-2022年2月期间接收的患者为观察对象，探讨护理效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2021年2月-2022年2月在本院接受维持性血液透析的患者中选取102例，采用数字随机表法分组，分为观察组和对照组。对照组51例，32例为男性，19例为女性，年龄42-67岁，平均（54.49±5.68）岁；原发疾病：11例慢性肾小球肾炎（21.57%），20例糖尿病肾病（39.22%），17例高血压肾病（33.33%），其他3例（5.88%）。观察组51例，33例为男性，18例为女性；年龄43-67岁，平均（54.89±5.66）岁；原发疾病：12例慢性肾小球肾炎（23.53%），19例糖尿病肾病（37.25%），16例高血压肾病（31.37%），其他4例（7.84%）。纳入标准：①接受3个月以上的规律透析治疗，透析次数每周≥2次；②血管通路为自体动静脉内瘘；③年龄＞18岁，且＜70岁；④配合签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肺等重要脏器功能障碍；②合并急性感染；③合并恶性肿瘤；④存在精神疾病，有认知、语言交流障碍；⑤文盲，无法配合完成本研究相关量表填写。本院医学伦理委员会审批通过了此次研究，且对比两组性别、年龄等信息差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法 对照组行常规护理：动静脉内瘘建立后，通过口头讲解、自我管理手册印发、健康讲座等方式向患者全面介绍维持性血液透析与动静脉内瘘的相关知识，指导患者对导管进行正确的维护，并进行规范的功能锻炼。同时，予以患者情感支持，实施针对性心理疏导，鼓励患者树立战胜疾病的信心，通过介绍预后良好的相似病例、组织病友交流等缓解患者不良情绪。此外，指导患者定期入院复查。

观察组在对照组基础上实施风险分级护理：（1）组建风险分级护理小组。由主任护师（1名）、主管护师（3名）、责任护士（6名）共同组成风险分级护理小组。小组成员共同学习维持性血液透析患者的动静脉内瘘的护理知识、技能，并学习风险评估与管理方法。（2）风险评估与分级。收集患者一般资料，包括合并基础性疾病（糖尿病、高血压等）、血红蛋白水平＞130g/L、超滤量＞干体重的5%、内瘘失功史、血小板异常、血管钙化、营养不良7项，存在以上2个及以上因素即为高风险，2个以下则为低风险。（3）风险分级护理。①低风险患者护理。每周进行1次动静脉内瘘情况评估，血液透析前1d，指导患者通过40℃左右的热毛巾热敷穿刺部位，并于皮肤表面涂抹血管软化药膏，在血管上方实施加压按摩，顺肩部方向对血管进行推揉。同时，指导患者进行康复活动：术后1-3d，术侧做弹钢琴活动，15min/组，4组/d；术后3-7d，指导患者术侧进行握拳动作，逐渐增加力度，15min/组，3组/d；术后1-2周，指导患者术侧进行捏橡皮圈的活动，15min/组，3组/d；术后2周，指导患者开始进行束臂锻炼：健侧手在患侧肘窝上10cm处进行加压，将血流暂时性阻断，并伸直术肢，患侧手保持握橡皮圈动作，3s后松拳，2min后加压停止，间歇2min，重复上述操作，15min/组，2组/d。②高风险患者护理。在低风险患者护理基础上，每周进行2次动静脉内瘘功能评估，加强观察，定时查看患者穿刺部位情况、血管外形等，结合相关实验室指标，全面监测动静脉内瘘状况。

1.3 观察指标 ①动静脉内瘘功能。入组3个月、6个月时，采用彩色多普勒超声诊断仪（Sono Scape x5）对两组实施检查，于吻合口5-8cm处测量引流静脉血流量、直径。②并发症发生情况。统计两组内瘘狭窄、血肿形成、血栓形成、血流量不足等并发症发生情况。③血液透析充分性。入组3个月、6个月时，采集两组空腹静脉血液标本，通过全自动生化分析仪（日立公司，7180型）检测两组尿素氮水平，并计算尿素清除率（KT/V）、尿素氮下降率（RR），KT/V=1n（透析前后尿素氮比-0.008每次透析用时）+（4-3.5透析前后尿素氮比）×每次透析超滤量/透析后体重；RR=100×（1-透析前尿素浓度/透析后尿素浓度）[4-5]。④生活质量。分别在入组时和入组6个月时，通过健康调查简表（SF-36）评价了解两组生活质量，量表包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，各维度均介于0-100分，得分越高表示生活质量更高[6]。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0进行数据处理，[n(%)]表示计数资料，以χ2检验，（±s）表示计量资料，以t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动静脉内瘘功能 观察组入组3个月、6个月时的引流静脉血流量、直径值均比对照组高（P＜0.05），见表1。

表1 两组动静脉内瘘功能比较(±s)

表1 两组动静脉内瘘功能比较(±s)

组别（n=51）引流静脉血流量（ml/min）引流静脉直径（mm）入组3个月入组6个月入组3个月入组6个月对照组852.32±54.52 850.21±46.787.19±1.237.15±1.12观察组881.23±52.36 875.33±48.717.76±1.217.65±1.10 t 2.7312.6562.3592.175 P 0.0070.0090.0200.032

2.2 并发症发生情况 观察组并发症发生率是3.92%，比对照组的15.69%低（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生情况对比[n(%)]

2.3 透析充分性 入组3个月、6个月时，观察组的KT/V、RR均比对照组高（P＜0.05），见表3。

表3 两组透析充分性对比(±s)

表3 两组透析充分性对比(±s)

组别（n=51）KT/VRR（%）入组3个月入组6个月入组3个月入组6个月对照组1.32±0.351.45±0.3271.36±3.4675.74±4.22观察组1.54±0.371.62±0.3173.38±3.4277.70±4.30 t 3.0852.7352.9652.323 P 0.0030.0080.0040.022

2.4 生活质量 入组时，两组SF-36各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；入组6个月再次评价时，两组SF-36各维度评分均升高，且观察组更高（P＜0.05），见表4。

表4 两组生活质量比较(±s,分)

表4 两组生活质量比较(±s,分)

注：与本组入组时比较，aP＜0.05；与对照组入组6个月时比较，bP＜0.05。

组别（n=51）时间生理机能生理职能躯体疼痛总体健康活力社会功能情感职能精神健康对照组入组时63.49±3.52 62.78±3.42 65.73±3.34 64.35±3.24 65.46±3.22 60.64±3.97 66.73±3.83 67.54±3.67入组6个月72.38±4.57a 71.39±4.22a 73.45±4.12a 73.42±4.52a 74.32±3.48a 71.26±3.98a 75.78±4.52a 77.82±4.35a观察组入组时63.51±3.50 62.76±3.45 65.75±3.32 64.33±3.26 65.47±3.20 60.66±3.95 66.75±3.80 67.52±3.65入组6个月80.33±4.87ab79.82±4.33ab82.38±4.52ab82.48±4.26ab83.39±4.56ab78.97±3.29ab80.42±4.38ab85.69±4.27ab

3 讨论

维持性血液透析是临床常用肾脏替代疗法的一种，将患者血液引出体外后，引入透析器，通过弥散、超滤、对流原理进行物质交换，清除血液中代谢废物、多余水分，随后将经净化处理的血液回输至患者体内，可使患者生存期限得以延长[7]。大量临床研究均显示，维持性血液透析治疗效果在很大程度上受血管通路的影响，自体动静脉内瘘是当前常用血管通路，尽管此通路应用范围较广，但仍存在并发症发生、失功的风险[8-9]。因此，临床上应不断对维持性血液透析患者的护理方案进行优化，全面分析动静脉内瘘失功风险因素，实施针对性预防护理，以进一步提升患者受益程度，改善其生活质量。

本次研究对维持性血液透析患者实施风险分级护理，结果显示，观察组入组3个月、6个月时的引流静脉血流量、直径值均比对照组高（P＜0.05），且观察组并发症发生率比对照组低（P＜0.05），提示予以维持性血液透析患者风险分级护理可有效维护动静脉内瘘功能，并减少并发症的发生。风险分级护理成立了专门的风险分级护理小组，并由小组成员对患者动静脉内瘘护理风险因素进行分级，将患者分作高风险、低风险两个等级，针对不同风险等级患者，实施相应护理。低风险患者在每周进行1次动静脉内瘘功能评估的同时，注重实施动静脉内瘘管理、功能锻炼，可对动静脉内瘘进行有效保护，促进局部血液顺利循环，并增加前臂动静脉直径，对内皮依赖性血管舒张进行改善，从而达到有效维持动静脉内瘘功能的效果[10-11]。高风险患者则在低风险患者基础上增加动静脉内瘘评估频率、监测指标等，可及时发现并发症并予以处理，并维持动静脉内瘘功能正常，有效预防相关并发症的发生[12]。

动静脉内瘘功能良好是维持性血液透析的先决条件，动静脉内瘘失功、并发症发生不仅会导致透析充分性降低，而且可进一步增大患者痛苦，降低其生活质量[13-14]。本次研究中，观察组入组3个月、6个月时的KT/V、RR均比对照组高（P＜0.05），且观察组入组6个月时的SF-36评分比对照组高（P＜0.05），提示风险分级护理应用于维持性血液透析患者中可进一步提升其血液透析充分性，并改善其生活质量。风险分级护理对患者实施全面的评估后，将其分作低风险、高风险两个等级，针对不同风险等级患者，予以相应的风险预防护理，可对动静脉内瘘功能进行有效维持，促进透析计划有效进行，达到提升透析充分性的效果[15]。不仅如此，风险分级护理可对并发症进行有效预防，使患者透析过程中的痛苦程度降低，减轻其治疗过程中的身心不适感，从而达到提升其生活质量的效果。

综上所述，维持性血液透析患者实施风险分级护理可对动静脉内瘘进行有效维护，降低并发症发生率，并提升透析充分性，进一步改善其生活质量。但此次研究存在不足，包括样本量小且均一、仅观察随访6个月等，结论客观性可能受此影响，今后需展开更大规模的研究，以进一步验证风险分级护理应用于维持性血液透析患者中的临床价值。