加速康复外科视域下硬膜外自控镇痛在改善剖宫产术后患者活动性疼痛的效果研究

肖遥,夏蕊,肖丹,邓雁,裴梦婷（南昌大学第二附属医院,江西 南昌 330000）

剖宫产是产科常见的术式之一，是处理异常分娩、拯救产妇与新生儿生命的重要手段。我国是高剖宫产率国家，相关数据显示，我国剖宫产率高达50%，并且还呈现不断上升趋势[1]。活动性疼痛是剖宫产患者术后常见的症状，术后剧烈的疼痛可影响产妇情绪状态和睡眠质量，抑制产妇乳汁分泌，不利于母乳喂养[2]。硬膜外自控镇痛是一种按需、持续或间断，由患者自行控制的镇痛药物输入方式，是目前剖宫产术后镇痛的重要手段，对于产后镇痛有良好的效果[3]。加速康复外科理念是基于循证医学证据的、多学科参与的，以减轻手术应激反应、促进术后康复为目的的一种围术期优化处理措施，因其临床应用效果显著，因此在临床中得到了广泛应用[4-5]。本研究探讨了加速康复外科视域下硬膜外自控镇痛对剖宫产术后产妇活动性疼痛等方面的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2022年1月-2022年12月收治的剖宫产产妇80例作为研究对象。纳入标准：单胎，拟择期行剖宫产术，根据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准分为Ⅰ或Ⅱ级，产妇及家属自愿参与研究并签署同意书。排除标准：存在椎管麻醉禁忌，镇痛药物过敏，前置胎盘，合并精神类疾病，有慢性疼痛史或心脑血管疾病史。应用Excel软件，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组40例。对照组产妇年龄22-41岁，平均年龄（28.15±5.27）岁；孕周36-42周，平均孕周（39.87±1.54）周；体质量53-67kg，平均体质量（59.74±3.17）kg；ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级12例；产妇类型：初产妇24例，经产妇16例。观察组产妇年龄22-42岁，平均年龄（29.06±5.11）岁；孕周36-42周，平均孕周（39.48±1.47）周；体质量5 2-6 7 k g，平均体质量（60.18±3.45）kg；ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级13例；产妇类型：初产妇25例，经产妇15例。本研究经我院伦理委员会批准同意。两组产妇年龄、孕周、体质量、ASA分级及产妇类型等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有产妇均采取子宫下段横切口剖宫产术，麻醉方式为腰硬联合麻醉，手术均由同一手术团队完成。

1.2.1 对照组 产妇术后采用硬膜外自控镇痛，采用一次性硬膜外自控镇痛泵，镇痛药物选用芬太尼（规格：1mg）+罗比卡因（10ml:100mg）联合用药，比例为2μg/ml芬太尼+0.15%罗比卡因，背景持续剂量3-5μg/（kg·h），锁定时间15min，总剂量0.1-0.2mg/h。

1.2.2 观察组 采用加速康复外科视域下的硬膜外自控镇痛。（1）硬膜外自控镇痛方法同对照组。（2）加速康复外科流程：①术前教育，进行剖宫产术相关知识宣传教育，告知加速康复外科开展的意义和作用，针对情绪紧张的产妇开展心理疏导，使其放松精神，配合后续相关工作开展。②术前准备，手术前6h叮嘱产妇禁食固体食物，术前2h可适当饮用葡萄糖水，降低术中补液量，促进术后胃肠功能恢复及减少消化道应激性溃疡风险；此外，术前30min给予预防性抗生素可在一定程度上降低术后风险。③术中加速康复外科理念护理，加强对产妇的体温护理工作，因麻醉后产妇血管会出现扩张，加之术中腹腔打开后会进一步加剧热量散失，导致出现低体温现象，因此，手术室尽量控制在25℃，术中补液或冲洗液需先预热到37℃，同时对产妇非手术部位加上保温毯，维持产妇体温，降低由于低体温造成的应激反应。④术后加速康复外科理念护理，疼痛护理是剖宫产术后护理的重中之重，除采用硬膜外自控镇痛外，可采取音乐疗法、注意力转移法、暗示法等，能够帮助产妇缓解术后宫缩疼痛；进食、饮水方面，术后4h可安排产妇咀嚼口香糖进行“假饲”治疗，术后6h可叮嘱产妇饮用少量温水，能在一定程度上缓解饥饿感，促进胃肠蠕动，加速胃肠功能恢复。⑤早期下床活动，在术后积极镇痛的情况下，术后2h帮助产妇进行床上翻身，术后12h拔除尿管，降低泌尿感染风险；之后鼓励产妇慢慢尝试下床活动，告知产妇早期下床锻炼可加速胃肠功能恢复，减少深静脉血栓形成风险，促进恢复。

1.3 观察指标 ①比较两组产妇术后6h、12h、24h、48h静息状态和运动状态疼痛情况，采用视觉模拟评分（VAS）[6]进行疼痛评分，分值范围0-10分，评分越高表示疼痛程度越重。②比较两组产妇术前24h及术后48h情绪状态变化。采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）与汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[7]对产妇焦虑与抑郁症状进行评分，其中，HAMA量表共包括14条目，HAMD 量表共包括17条目，产妇HAMA评分或HAMD评分超过7分表示存在焦虑或抑郁，评分越高表示产妇焦虑或抑郁程度越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计处理，计数资料应用例或百分率（%）描述，采用χ2检验；计量资料采用（±s）表示，组内两两比较采取配对样本t检验，组间两两比较采取独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术后不同时间点静息状态镇痛效果比较 两组产妇术后6h、12h、24h、48h静息状态VAS评分均呈现上升趋势，术后6h、12h、24h，观察组产妇静息状态VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组产妇术后48h静息状态VAS评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；整体分析结果显示，两组产妇术后不同时间点静息状态VAS评分时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇术后不同时间点静息状态镇痛效果比较(±s,分)

表1 两组产妇术后不同时间点静息状态镇痛效果比较(±s,分)

注：与同组术后6h比较，aP ＜0.05；与同组术后12h比较，bP ＜0.05；与同组术后24h比较，cP＜0.05。

组别例静息状态VAS评分术后6h术后12h术后24h术后48h对照组401.22±0.352.05±0.37a2.98±0.42ab 3.56±0.75abc观察组400.91±0.301.22±0.35a1.45±0.36ab 3.45±0.68abc t 4.25310.31017.4900.687 P＜0.001＜0.001＜0.0010.494 F组间，P组间5.963/＜0.001 F时间，P时间6.867/＜0.001 F交互，P交互7.138/＜0.001

2.2 两组产妇术后不同时间点运动状态镇痛效果比较 两组产妇术后6h、12h、24h、48h运动状态VAS评分均呈现上升趋势，术后6h、12h、24h，观察组产妇运动状态VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组产妇术后48h运动状态VAS评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；整体分析结果显示，两组产妇术后不同时间点运动状态VAS评分时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇术后不同时间点运动状态镇痛效果比较(±s,分)

表2 两组产妇术后不同时间点运动状态镇痛效果比较(±s,分)

注：与同组术后6h比较，aP ＜0.05；与同组术后12h比较，bP ＜0.05；与同组术后24h比较，cP＜0.05。

组别例运动状态VAS评分术后6h术后12h术后24h术后48h对照组401.65±0.432.89±0.57a3.67±0.79ab 4.15±0.82abc观察组400.96±0.351.64±0.51a2.21±0.66ab 4.19±0.74abc t 7.87110.3408.9700.229 P＜0.001＜0.001＜0.0010.819 F组间，P组间5.963/＜0.001 F时间，P时间6.867/＜0.001 F交互，P交互7.138/＜0.001

2.3 两组产妇术前24h及术后48h情绪状态评分比较 术前24h，两组产妇HAMA评分与HAMD评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后48h，两组产妇HAMA评分与HAMD评分均高于术前24h，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组产妇术后48h HAMA评分与HAMD评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组产妇术前24h及术后48h情绪状态评分比较(±s,分)

表3 两组产妇术前24h及术后48h情绪状态评分比较(±s,分)

注：与术前24h比较，aP＜0.05。

组别例HAMA评分HAMD评分术前24h术后48h术前24h术后48h对照组407.69±1.83 14.55±3.36a 6.58±1.43 15.25±3.42a观察组407.71±1.66 12.37±3.15a 6.72±1.38 12.67±3.24a t 0.0512.9940.4463.464 P 0.9590.0040.6570.001

3 讨论

术后剧烈疼痛可对剖宫产产妇造成严重影响。因此，对产妇加强镇痛干预势在必行。硬膜外自控镇痛是一种新型镇痛药给药方式，其原理是通过在硬膜外间隙注入局麻药，阻滞相应传入神经和疼痛刺激信号的传导，硬膜外自控镇痛具有两方面的作用效果，一方面，可阻断下丘脑-垂体-肾上腺轴反射，发挥镇痛作用；另一方面，还可阻断神经传导，抑制或消除由机体疼痛刺激引起的应激反应[8]。与传统的肌肉注射镇痛药相比，硬膜外自控镇痛具有诸多明显优点，如：可做到按个体差异，按需给药；镇痛效果好，持续时间长；镇痛药物的血药峰浓度较低，呼吸抑制率低，副作用小；可减轻医护人员的工作负担[9-10]。近年来，硬膜外自控镇痛在剖宫产后产妇镇痛中具有广泛应用。何泳贤[11]的研究表明，硬膜外自控镇痛对于改善剖宫产产妇产后疼痛具有显著的效果。本研究结果中，对照组产妇术后应用硬膜外自控镇痛同样取得良好镇痛效果。同上述何泳贤的研究结果一致。

加速康复外科理念是基于循证医学证据的、多学科参与的，以减轻手术应激反应、缓解术后疼痛、促进术后康复为目的的一种围术期优化处理措施[12]。本研究在加速康复外科视域下联合硬膜外自控镇痛对剖宫产产妇进行了干预。结果显示，两组产妇术后6h、12h、24h、48h静息状态与运动状态VAS评分均呈现上升趋势，但观察组产妇术后6h、12h、24h静息状态与运动状态VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义。结果表明，相较于单纯硬膜外自控镇痛，采用加速康复外科视域下硬膜外自控镇痛在24h内可显著缓解剖宫产产妇术后疼痛症状。同沈莉莉[13-14]等人的相关报道一致。分析原因，一方面，通过芬太尼+罗比卡因的硬膜外自控镇痛方式给药，可起到显著的抑制疼痛效果及由疼痛引发的应激反应[15]，另一方面，加速康复外科中术前健康指导与心理护理，术中保温可缓解手术应激反应，而术后加速康复外科理念的疼痛护理、2h翻身、早期下床活动等可促进血液循环，起到一定镇痛作用[16]。研究表明，不良情绪是导致剖宫产产妇术后疼痛的重要原因[17]。本研究中，两组产妇术后48h HAMA与HAMD评分均有升高，但观察组产妇术后48h HAMA与HAMD评分明显低于对照组。结果表明，加速康复外科视域下硬膜外自控镇痛可有效缓解产妇产后不良情绪。这可能也是观察组产妇术后镇痛效果优于对照组的原因之一。

综上所述，加速康复外科视域下硬膜外自控镇痛可有效改善剖宫产术后产妇静止与活动性疼痛，缓解产妇术后焦虑抑郁情绪，临床应用效果满意，值得推广。