基于处方点评实习法在临床药理学教学中培养学生掌握临床合理用药关键要素

左铮,于瀛,韩凤昭,孟凡荣,杨文华,赵静（.首都医科大学燕京医学院,北京 0400;.北京怀柔医院/首都医科大学怀柔教学医院,北京 0400）

2015年国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，意见提出了分级诊疗试点工作[1]。研究显示，患有常见病的患者中，约有64.99%的人会选择基层医院就诊[2]。基层医院中，老年慢性病患者是主要患病群体，官方数据显示，2019年底我国65岁以上老年人占比已经达到12.6%[3]。老年人共病已经成为老年患者的常见现状，患者往往同时患有两种或者两种以上疾病，会极大地影响老年患者的生活质量，加重治疗负担[4]。但是目前分级诊疗中仍然存在着一些阻力，如基层服务能力不足与基层人才数量较少，医疗资源分配存在着地区性的差异等问题[5]。为解决这一问题，首都医科大学开设临床医学（乡医）班，可以逐步解决农村地区基层卫生技术人员匮乏的状况，为乡村社区卫生工作培养实用的专科层次医学人才。临床药理学是乡医班学生的必修课，教学经验显示，在往常的药理学课程教学过程中，因其理论学习知识点繁杂、药品名较多、记忆困难[6]，不少学生在药理学学习过程中有畏难情绪。

针对此门课程的特点和基层患者现状，本研究计划选取老年慢性病患者常见处方，让学生对相关处方中的用药合理性进行评价，评估用药方案，以此探究如何在教学中基于处方点评实习法去提高学生掌握知识和解决实际问题的能力，进而掌握临床合理用药的关键要素，掌握基层的相关用药技能，为将来在基层工作解决相关常见问题奠定基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 以2021年9月-2022年1月在本院学习的2019级临床医学（乡医）班学生作为研究对象，共21人。男4名，女17名，年龄21-33岁，平均（23.8±4.4）岁。

分组：将学生分为两组，试验组10人，对照组11人。

1.2 方法 两组学生经过理论授课后，试验组学生再进行处方点评实习法教学。抽取基层医院2021年7月-12月期间年龄≥65岁患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性疾病的患者处方，进行处方分析。点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等。教师点评后由试验组学生进行处方点评。通过指导学生分别统计患者所患疾病种数、患者用药种数、主要用药情况分类占比、中成药使用百分率、抽样处方合格率、不合理处方问题分布、患者联合用药情况分析等指标进行分析，同时对比教师的点评结果。

1.3 教学效果评价 ①学生满意度调查问卷。由药理教研室老师结合教学目的，共同讨论设计《不同教学方法下学生的满意度调查问卷》。课程上完之后，采用现场收发问卷的形式，由21名学生在相同条件下进行不记名问卷调查，比较学生对两种不同教学方法的满意度，并运用Likert 5分法进行评价（1分=非常不满意或差，2分=不满意或及格，3分=一般或中等，4分=满意或良好，5分=非常满意或优秀），得分与满意度呈正比[7]。②阶段考核。课程及处方点评结束后，对学生进行习题考核，试题总分50分，学生成绩可以反映知识点的掌握与应用程度。试题均来自上一届学生的考试测验习题，题型包括填空题、选择题，难度适中、区分度良好，考试结束后比较两组学生的成绩。③学习效果自评。授课教师设计《不同教学方法下学生学习效果自评调查表》。授课结束后，由21名学生填写调查表，每题1-5分，学生根据实际情况进行评价。比较两组学生对学习效果的自评情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件对数据进行统计分析。满意度结果为等级资料，组间比较采用秩和检验；学生阶段考核成绩、学习效果自评为计量资料，用±s表示，组间比较采用t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学生对两种教学方法的满意度问卷调查结果 共发出调查问卷21份，收回有效问卷21份，有效问卷回收率100%。由表1可知，与对照组比较，学生认为结合处方点评授课在提高归纳总结能力、有助于复习巩固以往所学知识和技能方面优于传统授课模式（P＜0.05），见表1。

表1 学生对两种教学模式的满意度评价结果[n(%)]

2.2 学生随堂成绩 两组学生各阶段考试成绩比较，试验组的总分为（40.6±3.41）分，对照组的总分为（33.91±5.19）分，与对照组比较，试验组学生学习的随堂成绩显著提高（P＜0.001），详见表2。

表2 两组学生考试成绩比较(±s,分)

表2 两组学生考试成绩比较(±s,分)

组别总分试验组（n=10）40.6±3.41对照组（n=11）33.91±5.19 F 0.22 P 0.00

2.3 学生的学习效果自评结果 发出调查问卷21份，收回有效问卷21份，有效问卷回收率100%。试验组学生的自评结果合计高于对照组（P＜0.01），且在掌握药物的分类、药物的临床应用特点和药物的用法与注意事项的学习效果自评分数优于对照组（P＜0.01），详见表3。

表3 不同教学方法下学生学习效果的自评结果(±s)

表3 不同教学方法下学生学习效果的自评结果(±s)

调查问题对照组（n=11） 试验组（n=10） FP掌握了慢病药物的分类与药理作用3.72±0.784.70±0.480.16 ＜0.01掌握了慢病药物的临床应用特点3.9±0.74.60±0.520.37 ＜0.01掌握了慢病药物的不良反应4.18±0.754.70±0.480.20 ＜0.01掌握了慢病药物的用法与注意事项4.00±0.774.6±0.510.23 ＜0.01合计15.81±2.8218.60±1.900.24 ＜0.01

3 讨论

3.1 教学方法的改革 处方点评是根据相关法规、技术规范对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物适应证、给药途径、用法用量、药物相互作用等）进行评价，发现存在或潜在的问题，促进临床药物合理应用的过程。处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段之一[8]。处方点评是医院药学部门的一项常规工作，药师挑出处方点评过程中的一些典型的不合理处方，这些处方具有真实性、综合性、代表性、启发性和实践性，可作为教学案例。授课教师在授课前归纳出教学的几个重点，并根据重点找出合适的处方，使处方成为一个个生动的案例。教师在授课中适时引进处方，让学生在学习中对处方进行思考，针对学生对临床用药的掌握程度，循序渐进，由浅入深，由易到难，引导学生进行实例处方点评，通过以上的教学活动，可以让学生通过讨论来主动探索问题，发挥处方点评的作用。

本研究结果显示，同传统教学方法相比，在教学环节中增加处方点评有利于增进学生与教师之间的沟通，调动学生学习积极性，激发学习兴趣，提高发现问题、分析问题、解决问题的能力，进而掌握临床合理用药的关键要素，掌握基层的相关用药技能，为将来在基层工作中解决相关常见问题奠定基础。此外，教师在学生处方点评过程中也在不断思考和进步，可及时发现学生在点评时的问题并对其进行修正，进而不断提高教学水平，促进教学质量的提高。

3.2 提高学生的理论基础 学生在进行处方点评过程中，通过对药物的全面学习掌握，可基本判断处方药物的适应证、遴选药品、用法用量、给药途径是否适宜，是否有用药禁忌等[9]。带教老师在学生的点评中可结合学生遇到的问题和难点组织讨论，适时启发，帮助学生理清思路，实现知识内化，激发学习兴趣，提升药物治疗学思维，实现医学与药学知识的整合学习[10]。学生在课程结束后进行随堂考试。对学生试卷进行量化分析，不仅了解学生对本门课程知识点的掌握程度，还可以评价老师的教学质量，发现教学中的不足之处。教师可以根据学生试卷的结果调整教学方法和策略，从而提高教师的教学质量[11]。课程的试题均来自上一届学生的考试测验习题，难度适中、区分度良好，能够检验学生的学习效果。与对照组比较，试验组学生的综合成绩显著提高（P＜0.001），说明加入处方点评的教学方法能够发挥导向作用，培养学生获取知识的能力。

3.3 处方点评实习法可进一步提高学生的实践能力 临床医学（乡医）班是为了培养适应北京农村医疗卫生事业发展需要的，掌握本专业的基础理论、基本知识、基本技能和相关知识，为乡村社区卫生工作服务的实用型专科医学人才，这些学生毕业后基本会在社区卫生服务中心从事全科医师工作。在教学过程中运用处方点评实习法，让医学生进行处方点评，能够进一步检验学生的学习效果，这种方法能很好地体现理论与实际相结合的精神，对培养学生分析问题和解决问题能力，特别是培养学生从事实际工作的技能和技巧具有重要意义。本课题组老师是北京社区处方点评专家组成员，抽取的老年患者处方均是医生开具的真实处方，其中筛选的不合理处方也是医生开具处方中的常见错误，具有代表意义。学生在教师的指导下完成处方点评，进一步加深了对知识点的记忆和掌握，弥补了传统教学方法中的弊端，促进了临床药理学教学方式的转型[12]，起到传统教学方法无法达到的效果，为学生今后从事社区工作打下了良好的基础，达到了为北京基层地区培养较高素质的全科基层卫生技术人才的目的，值得进一步推广。