腰方肌阻滞联合全麻对经皮肾镜取石术患者疼痛及不良反应的影响

武丽辉,刘松华（南华大学附属长沙中心医院,湖南 长沙 410000）

肾结石是泌尿外科常见疾病，不仅会引起尿路梗阻、感染、疼痛，也易诱发肾衰竭、泌尿系统肿瘤，所以必须早诊早治[1-2]。近年来，经皮肾镜取石术（PCNL）因具有疼痛轻、适应证广、结石取净率高、并发症少等优势，逐渐成为治疗肾结石的主要手段之一，与此同时，在PCNL过程中采用何种麻醉方式也引起热议[3]。以往常在PCNL中采用全麻，由于大剂量使用镇静、镇痛药物，容易造成痛觉过敏、免疫功能抑制，引起胃肠道反应或血流动力学波动，影响术后康复，所以尚需完善麻醉方案[4]。腰方肌阻滞（QLB）首次提出是在2007年，由于具有特殊的内脏镇痛效应、广泛的镇痛范围，可以向手术患者提供舒适的镇痛体验，故逐渐得到推广，但是关于其与全麻联合应用在PCNL中的效果尚待验证，因此，本文选择我院接诊且行PCNL的92例患者，就QLB+全麻应用在PCNL中的效果及对疼痛、不良反应的影响展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2021年5月-2022年5月接诊且行PCNL的92例患者，参照随机数字表法划分为对照组（纳入46例）、观察组（纳入46例）。对照组：男、女分别为31例（67.39%）、15例（32.61%），年龄42-77岁，平均年龄（59.3±6.9）岁，手术时间67-90min，平均时间（78.6±8.7）min，美国麻醉医师协会（ASA）分级：II级18例（39.13%）、I级28例（60.87%）；观察组：男、女分别为29例（63.04%）、17例（36.96%），年龄44-76岁，平均年龄（59.0±6.4）岁，手术时间70-91min，平均时间（79.1±8.2）min，ASA分级：II级14例（30.43%）、I级32例（69.57%）。基本病例资料（ASA分级、手术时间等）无差异，P＞0.05，并且本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：①基于泌尿系平片、尿液、超声等检查确诊为肾结石；②择期行PCNL；③基本资料齐全；④知情且接受研究方法。排除标准：①凝血功能障碍者；②研究涉及药物过敏者；③神经系统疾病者；④腹部手术史者；⑤术中中转开腹者；⑥合并腰背部疾病者；⑦视听障碍者；⑧重度肾积水者；⑨哺乳期、妊娠期者。

1.2 方法 两组术前均进行常规禁食禁饮、麻醉前准备，进入手术室后监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）等，同时开放外周静脉，在此基础上：对照组（行全麻）：静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液（用药剂量：0.2μg/kg）+咪达唑仑注射液（用药剂量：0.04mg/kg）+罗库溴铵注射液（用药剂量：0.6mg/kg）+丙泊酚注射液（用药剂量：2mg/kg）进行麻醉诱导，待无睫毛反射后接麻醉机辅助呼吸，吸入氧浓度60%，潮气量8-10mL/kg，氧流量2L/min，呼气末二氧化碳分压35-45mmHg，吸气与呼气时间比1∶2，微量泵泵入瑞芬太尼（血浆靶浓度：2.5-3.5ng/mL）+丙泊酚（血浆靶浓度：2.5-3.5μg/mL）+间断静脉注射罗库溴铵（用药剂量：0.15mg/kg）进行麻醉维持，手术结束时停止用药。

观察组（行全麻+QLB）：以低频2-5MHz超声探头（UP-2000）确定腰方肌位置、结构，阻滞入口为腰方肌前路，然后在超声引导下在腰筋膜间三角部位注入0.5%盐酸罗哌卡因注射液（用药剂量：20mL），注射时采用平面内进针法，之后以超声确认药物渗透、扩散情况，若是阻滞平面覆盖T10-L2，提示阻滞成功，再实施静脉全麻（方法同对照组）。

两组术后结合疼痛状况镇痛，针对严重疼痛者，还可静脉注射氟比洛芬酯（用药剂量：50mg）。

1.3 观察指标 （1）麻醉效果：①优：麻醉阻滞完全，手术期间无需追加药物，患者生命体征稳定；②良：手术期间需要追加药物维持麻醉，患者生命体征基本稳定；③差：未及上述标准；④计算优良率（优率+良率）[5]；（2）血流动力学：评价指标为MAP、HR，方法：连接飞利浦IntelliVue MX450监护仪，监测、记录T0（麻醉诱导前）、T1（开始碎石时）、T2（结束手术时）的MAP、HR；（3）疼痛评分：以视觉模拟评分法（VAS）评估术后2h、24h时疼痛程度，共10分，随着分值降低，提示疼痛感减轻[6]；（4）恢复时间：包括术后住院时间及排气时间；（5）不良反应：统计且记录不良反应类型（恶心呕吐、术后嗜睡、麻醉躁动、呼吸抑制）、例数。

1.4 统计学方法 用SPSS27.0统计软件分析数据，麻醉效果、不良反应以率（%）表示，行χ2检验，血流动力学、疼痛评分、恢复时间以均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分析麻醉效果 较之对照组（91.30%），观察组麻醉优良率（100.00%）更高，P＜0.05，见表1。

表1 两组麻醉效果对比[n(%)]

2.2 分析血流动力学 T0时组间MAP、HR比较，无明显差异，P＞0.05；T1、T2时，较之对照组，观察组MAP、HR更低，P＜0.05，见表2。

表2 两组血流动力学对比(±s)

表2 两组血流动力学对比(±s)

注：①组间比较：*P＞0.05；②组间比较：#P＜0.05。

指标组别T0T1T2 MAP（mmHg）对照组82.89±6.5591.39±8.4890.39±5.18观察组83.24±5.82*75.73±6.29#83.82±4.40#HR（次/min）对照组78.63±4.1588.14±6.5685.36±7.49观察组78.43±5.01*77.49±4.22#80.12±6.55#

2.3 分析疼痛评分、恢复时间 较之对照组，观察组术后2h、24h时的疼痛评分更低，并且恢复时间（术后住院时间及排气时间）更短，P＜0.05，见表3。

表3 两组疼痛评分、恢复时间对比(±s)

表3 两组疼痛评分、恢复时间对比(±s)

组别（n=46）疼痛评分恢复时间术后2h（分） 术后24h（分） 术后住院时间（d） 术后排气时间（h）对照组3.27±0.781.79±0.336.35±1.0910.78±1.58观察组2.86±0.631.56±0.295.64±1.019.62±1.73 t2.7733.5513.2413.358 P0.0070.0010.0020.001

2.4 分析不良反应 较之对照组（26.09%），观察组不良反应发生率（8.70%）更低，P＜0.05，见表4。

表4 两组不良反应对比[n(%)]

3 讨论

PCNL是治疗肾结石的有效手段，但是关于术中采用何种麻醉方式尚有争议。有报道[7]指出，全麻+QLB应用在PCNL中更能减少麻醉药物剂量，从而降低手术风险。

本次研究表明，全麻+QLB对PCNL患者有较好效果，具体分析：第一，研究结果显示观察组麻醉效果、疼痛评分、恢复时间更佳，P＜0.05，与袁春梅[8]等学者的报道一致，分析原因：全麻中瑞芬太尼可以减少P物质分泌，起到镇痛作用，丙泊酚通过增强A型受体反应，能够减轻神经元网络兴奋性，加之配合罗库溴铵等药物，能够为实施PCNL提供良好条件，但手术时间长、用药剂量大等因素容易影响术后恢复；本次观察组采用全麻+QLB，其中QLB将腰方肌前路作为阻滞入口，可以对T10-L2神经根发挥作用，保障阻滞镇痛效果，减轻内脏疼痛、躯体疼痛，并且QLB采用罗哌卡因，该药是长效酰胺类局麻药物，与血浆蛋白结合率高，亦对神经阻滞有较好作用，能够满足PCNL麻醉需要；因此，全麻+QLB更有助于取得良好的麻醉效果，缓解术后疼痛感，促进术后恢复。第二，结果显示观察组血流动力学更佳，P＜0.05，与李小娟[9]等学者的报道一致，分析原因：稳定的血流动力学是保证手术顺利实施的基础，而单纯采用全麻时效果单一、镇痛作用欠佳，容易引起血流动力学波动；本次在观察组加用QLB，该法通过超声精准定位，并且在腰方肌注入药物，可以有效阻滞筋膜上交感神经，增强镇静、镇痛效果，因此，全麻+QLB更能稳定血流动力学。第三，观察组不良反应更少，P＜0.05，与金侃[10]等学者的报道一致，分析原因：全麻+QLB能够在超声引导下实施阻滞操作，阻滞成功率高，能够减少阿片类药物剂量，减少不良反应。

综上所述，对PCNL患者采用全麻+QLB，效果显著，具有推广价值。