腹腔镜胃袖状切除术围手术期加速康复干预措施和临床路径的探讨

朱 江,曾维兴,何荣东,吴 警,庄云峰,黄海军,蒋铁民

(1.新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心肝胆包虫外科,新疆 乌鲁木齐,830054;2.新疆维吾尔自治区第三人民医院腹部外科;3.新疆喀什地区泽普县人民医院普通外科)

腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)围手术期应用加速康复外科理念及手术临床路径管理已被证明是手术成功完成的重要保证,形成了特有的加速康复减重外科管理理念[1],可有效缩短住院时间、促进康复、改善预后、降低住院费用,进而提高患者满意度[2-5]。其各项干预措施在循证医学证据指导下,逐渐趋于合理化、规范化,但部分干预措施仍存在争议,且缺少安全、有效的临床路径。自我科施行代谢减重外科加速康复管理理念以来,根据《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》[6]及《减重与代谢外科加速康复外科原则中国专家共识(2021版)》[7]等的建议,结合科室临床实践,不断优化LSG围手术期加速康复外科管理的干预措施,提出了由入院前2周至出院的具体实施方案及相关临床路径。现回顾分析我院施行LSG的临床经验及围手术期管理,以探讨LSG围手术期安全、可行的加速康复干预措施及临床路径。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2020年8月至2022年8月新疆维吾尔自治区第三人民医院为61例患者行LSG的临床资料,其中男8例,女53例;23～55岁。按照围手术期是否执行加速康复干预措施及临床路径分为对照组(n=30,执行常规管理模式,不执行临床路径管理)与试验组(n=31,执行加速康复干预措施与临床路径管理)。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1、表2。纳入标准:(1)BMI≥32.5 kg/m2,且合并代谢综合征(可控制状态);(2)美国麻醉医师协会身体状况评分≤3分,可耐受腹腔镜手术;(3)能配合围手术期饮食及生活习惯的改变。排除标准:(1)合并食道裂孔疝或严重的食管反流病;(2)存在凝血功能障碍或正在进行抗凝治疗;(3)合并贫血;(4)有大型腹部手术史;(5)围手术期依从性较差。本研究中患者资料的收集已取得本人或家属的知情同意。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者术前合并症的比较(n)

1.2 手术方法 三孔法[8]行LSG,见图1。麻醉成功后消毒铺巾,脐下切口穿刺12 mm Trocar建立气腹,压力维持在12 mmHg。腹腔镜直视下分别于左侧肋弓下缘2～3 cm腹直肌外侧、右侧肋弓下缘2～3 cm经腹直肌穿刺10 mm Trocar建立操作孔。术者立于患者两腿间,患者取头高左低位,纱布垫开肝左外叶(图2),困难时剑突下开小口以肝叶拉钩挡开肝左外叶(图3),距幽门4～6 cm在血管弓内沿胃大弯侧游离大网膜,离断胃短血管,充分游离胃底(图4);切除贲门前侧脂肪垫,显露食管左侧,经口置入36 Fr胃管,在胃管支撑引导下行胃袖状切除术。距食管左侧1 cm切除胃底,胃切缘用3-0倒刺线连续包埋缝合(图5),离断的大网膜与胃切缘间断缝合固定(图6),手术完毕。

图1 三孔法LSG 图2 纱布垫开肝左外叶 图3 必要时肝叶拉钩挡开肝左外叶

图4 游离胃大弯与胃底 图5 袖状胃切除切缘包埋缝合 图6 胃切缘与大网膜缝合固定

1.3 出院标准[9-11](1)体温<37℃,心率<100次/分,氧饱和度>95%;(2)白细胞计数<12×109/L,血红蛋白无明显下降;(3)能耐受流质饮食;(4)无潜在的合并症迹象,如无法解释的恶心、呕吐、心慌、气促、小腿疼痛等;(5)自主活动良好,疼痛可控,二便正常。

1.4 加速康复干预措施及临床路径 试验组围手术期加速康复干预措施及相关临床路径的整体纳入率、完成率均为100%,对照组采用常规管理模式,不进行术前1～2周的生活与减重管理,术前行肠道准备,术中常规留置中心静脉导管,进行动脉穿刺血压监测,留置胃管2～3 d、腹腔引流管3～5 d、尿管1 d,术后预防性抗生素治疗3～4 d,不进行限制性补液治疗与肠内营养液支持治疗,围手术期常规介入静脉血栓栓塞症管理,余同试验组。

1.4.1 围手术期加速康复干预措施 入院前1～2周:(1)充分改善代谢综合征(如高血糖、高血压、甲状腺功能紊乱等);(2)戒烟、酒;(3)调整饮食结构,体育锻炼减重≥3 kg;(4)医护合作院前健康宣讲,发放手术注意事宜手册及宣传小视频。住院期间:(1)不常规行肠道准备;(2)不常规留置普通胃管;(3)不常规留置尿管;(4)不常规使用下肢气压治疗循环驱动仪;(5)不常规使用低分子肝素预防性抗凝治疗;(6)术前6 h禁食,术前2 h口服碳水化合物饮料400 mL;(7)术前30 min预防性使用抗生素1次,术后使用1～2次(头孢二代)。术中:(1)室内温度维持在24～26 ℃,使用保温毯;(2)全麻气管插管麻醉,使用短效镇静及肌松药,严格控制麻醉深度,肺部保护性机械通气;(3)应用血管活性药物,限制性补液,1～2 mL/(kg·h);(4)待麻醉成功后留置导尿管,手术完毕立即拔除;(5)常规使用头高脚低、右高左低位,主动采取预防压伤措施;(6)罗哌卡因1∶1稀释后切口周围皮下注射预防性镇痛治疗;(7)使用36 Fr Bougie胃管支撑引导袖状胃切除,完成后拔除,更换留置普通胃管,术后12～24 h无严重呕吐、上腹疼痛症状拔管;(8)不常规放置腹腔引流管;(9)不常规使用下肢弹力绷带;(10)不常规留置中心静脉导管,不常规进行中心静脉压监测;(11)不常规进行动脉穿刺血压监测。术后:(1)术后15～20°半卧位,2～4 h辅助下床活动;(2)每日补液量<2 500 mL;(3)术后24～48 h内预防性止吐剂(甲氧氯普胺)治疗,间隔8 h一次;(4)术后24 h开始进水20～30 mL/h;(5)术后48 h开始进食肠内营养液(1∶1配水)20～30 mL/2 h,进水(脉动1∶1配水)30～50 mL/h,口服复合维生素治疗,持续3～5 d;(6)术后24～48 h内多模式联合预防性镇痛治疗(使用镇痛泵);(7)不常规使用下肢气压治疗循环驱动仪;(8)不常规使用低分子肝素预防性抗凝治疗。

1.4.2 住院期间基于加速康复干预措施原则实施的临床路径管理方案 入院第1天:(1)询问病史及体格检查;(2)进行实验室检查、影像学检查(胸片、胃镜、腹部CT等);(3)上级医师查房,初步确定诊疗方案及特殊检查。入院第2天:(1)上级医师查房,完成术前准备与术前评估;(2)完成必要的相关科室会诊;(3)术前多学科团队讨论,确定手术及治疗方案;(4)向患者及家属交代病情、手术安排及围术期注意事项;(5)签署手术知情同意书(含标本处置)、输血同意书、自费用品协议书、麻醉同意书、授权委托书等;(6)术前准备遵循本研究制定的围术期加速康复干预措施原则。入院第3天:(1)送患者进入手术室,麻醉准备,监测生命体征;(2)实施手术,术中遵循本研究制定的围术期加速康复干预措施原则;(3)手术录像,术毕向患者家属展示标本并说明手术情况;(4)解剖标本,送病理检查;(5)术毕患者送回普通病房;(6)术后护理遵循本研究中的围术期加速康复干预措施原则。术后第1～2天:(1)上级医师查房,观察病情变化;(2)术后护理及康复遵循本研究制定的围术期加速康复干预措施原则。术后第3～4天:(1)上级医师查房,观察病情变化;(2)术后护理及康复遵循本研究制定的围术期加速康复干预措施原则;(3)术后48 h进行实验室、影像学检查(造影或CT等)及分析,必要时予以相关特殊检查;(4)明确是否符合出院标准,报出院;(5)向患者及家属告知康复计划、返院复诊时间、后续治疗方案及相关并发症的预防与处理等。

1.5 观察指标 观察手术相关指标(手术时间、手术出血、术后首次下床时间、术后胃管留置时间、术后首次排气时间、术后首次进食时间、住院时间、术后住院时间、住院费用)、术后48 h实验室指标(白细胞计数、降钙素原、乳酸、血氧饱和度、血清钠、血清钾、白蛋白、甘油三酯和尿酸水平)、住院期间手术并发症(包括:Ⅰ～Ⅱ级:发热、切口感染、严重呕吐、上腹疼痛、肺部感染、胸腔积液、肺不张;Ⅲ～Ⅳ级:消化道漏、腹腔出血、腹腔感染、深静脉血栓;Ⅴ级:死亡)。其中手术并发症参照Clavien-Dindo并发症分级标准进行分级;发热:术后体温≥38℃;严重呕吐:术后≥1次/h,持续12 h,使用昂丹司琼联合地塞米松干预治疗;上腹疼痛:上腹间断性绞痛或胀痛,疼痛评分≥5分;胸腔积液:经胸部CT证实存在胸腔积液;消化道瘘:经消化道造影、上腹部CT证实的消化道瘘;腹腔出血:经上腹部CT、腹腔穿刺证实的腹腔出血。

2 结 果

2.1 手术相关指标 两组手术时间、手术出血量差异无统计学意义(P>0.05);试验组术后首次下床时间、术后胃管留置时间、术后首次排气时间、术后首次进食时间、住院时间、术后住院时间、住院费用优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者手术相关指标的比较

续表3

2.2 术后48 h实验室指标的比较 术后48 h,两组白细胞计数、乳酸、血氧饱和度、血清钠、血清钾、白蛋白、甘油三酯、尿酸水平差异无统计学意义(P>0.05),试验组降钙素原水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者术后48 h实验室指标的比较

续表4

2.3 住院期间手术并发症发生情况的比较 对照组Ⅰ～Ⅱ级手术并发症发生率高于试验组,差异有统计学意义(P<0.05);两组均未发生Ⅲ～Ⅴ级手术并发症。见表5。

表5 两组患者住院期间Ⅰ～Ⅱ级手术并发症的比较(n)

3 讨 论

目前加速康复外科管理理念在代谢减重外科的实施已贯穿于围手术期的全过程,但具体干预措施的执行方案并不统一,且未形成有效的临床路径。熟悉与掌握加速康复外科管理理念在代谢减重外科中的最新成果与发展动态,建立适合医院的干预措施与临床执行路径,并在临床实践与研究中不断优化,是代谢减重外科发展的方向。目前研究支持的代谢减重外科加速康复的关键性干预措施包括术前8 h内流质饮食(81%赞同率),术中不放置腹腔引流管与胃管(87%赞同率),术后8 h内下床活动(84%赞同率),使用预防性止吐剂(93%赞同率),多模式联合预防性镇痛(82%赞同率),围手术期常规介入静脉栓塞症管理等[3,7,12]。但部分干预措施仍存在争议,如:(1)术前减重的干预措施国内较多专家(68%赞同率)认为意义不大[13-14];(2)多数专家认为可不常规放置腹腔引流管(64%赞同率)与尿管(60%赞同率),但赞同票数未达到共识标准[1];(3)术后留置胃管的必要性[15];(4)使用昂丹司琼联合地塞米松等药物预防术后呕吐的必要性与时机[12,16];(5)多数专家不主张常规使用术后镇痛泵(64%赞同率)等[17]。自我院代谢减重手术实施加速康复管理以来,根据《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》[6]及《减重与代谢外科加速康复外科原则中国专家共识(2021版)》[7]等提出的建议,结合科室实践,不断针对性优化LSG围手术期加速康复管理的具体干预措施,提出了由入院前2周至出院的详细方案,并基于此制定了LSG临床管理路径,合理化规范主要诊疗工作。

本研究结果表明,在患者选择与手术操作无显著差异性的情况下:(1)试验组术中不常规放置腹腔引流管与中心静脉导管,不常规进行中心静脉压与动脉穿刺血压的监测,术后不留置尿管,对临床路径的执行未产生显著影响,未引起严重并发症(Ⅲ～Ⅴ级)的发生,与对照组相比,降低了操作损伤、加速了术后康复、缩短了住院时间,是安全、可行的,但这些干预措施的实施是在麻醉配合,手术操作熟练,术中预防性血管夹闭止血,无食管贲门、结肠、肝脾等脏器损伤,胃切缘成钉良好并加固包埋缝合的基础上进行的。(2)试验组的既往并发症统计分析发现,术后24 h内不留置胃管,严重呕吐与上腹疼痛发生率较留置胃管12～24 h的患者增高[(16/31,51.61%) vs. (5/33,15.15%),P>0.05],需要使用昂丹司琼联合地塞米松干预治疗,分析可能因术后胃腔狭长、动力未恢复及胃腔内积血积液等引起,因此术后短时间内留置胃管可能有其必要性。本研究中,试验组留置胃管12～24 h,24～48 h常规预防性应用止吐剂(甲氧氯普胺),结合镇痛泵多模式联合镇痛治疗,通过与对照组留置2～3 d相比,未显著增加严重呕吐、上腹疼痛、消化道瘘等的发生率,且术后首次排气时间、首次进食时间均显著缩短,具有可行性。(3)有关围手术期静脉栓塞症的管理,试验组不常规使用下肢弹力绷带、下肢气压治疗循环驱动仪与低分子肝素进行预防性抗凝治疗,与对照组相比,并未增加深静脉血栓的发生,但不特殊介入静脉栓塞症管理可能需要在围手术期加速康复理念干预措施实施的基础上进行才是安全、可行的,但仍建议严格掌握适应证,密切观察并做好随时介入静脉栓塞症管理的准备。此外,研究结果中排除了有贫血、凝血功能障碍或正在进行抗凝治疗的患者,超级肥胖患者(BMI>50 kg/m2)[18-19]本研究中仅包含5例(8.2%),结果是否适用有待进一步研究。(4)试验组胃肠功能恢复后早期介入碳水化合物饮料与肠内营养液支持的干预措施[20]是有意义的,显著降低的创伤干预、术后48 h以进食肠内营养液为主的营养干预,使得患者在限制性输液的同时营养状态能保持良好,虽然两组术后48 h电解质水平、营养状态维持差异无统计学意义,但Ⅰ～Ⅱ级并发症发生率差异有统计学意义,尤其限制性输液与早期营养支持降低了肺部感染率(16.67%vs.3.23%)、胸腔积液率(13.33%vs.0)。同时,试验组预防性抗生素的使用减少至1～2次,术后48 h白细胞计数并未较对照组显著升高;两组术后48 h降钙素原略有差异,但均在术后48 h的合理范围(两组最大值均≤0.15 ng/mL),未达到抗生素继续干预的指标。两组术后48 h氧合指标、甘油三酯、尿酸水平的改善情况差异亦无统计学意义;而且由于试验组有创干预的减少、康复的加速,使得住院时间、术后住院时间、住院费用显著少于对照组。

综上所述,本研究提出的LSG围手术期加速康复具体干预措施及临床路径具有可实施性。