基于暑伤胃气论探究燕赵医家李东垣治疗中暑用药思想*

山东中医药大学

孔令源 李修阳 王炳棣△ 刘 庆(济南 250355)

提要 中暑属于急症范畴，历代医家对此均有论述，而李东垣在论述中暑时，结合《内经》保胃气之思想，汲取张元素及刘完素对中暑的辨证认识及用药思想，提出了“暑伤胃气论”，并立中暑十方，以治疗中暑不同的证型。结合中暑十方可知李东垣治疗中暑之用药思想，即常以补益之药滋补胃气、生津养血；以甘温之药益气升阳、泻除阴火；用风药以升举胃气。整体用药清热泻火而不损伤胃气。

现代医学认为[1]，中暑有广义和狭义之分，广义中暑包括从热疹、热痉挛等轻微症状到致命性热射病等一系列的热相关疾病，狭义中暑则包括热衰竭和热射病。中医学对中暑的认识可追溯至《黄帝内经》时期[2]，历代医家对中暑多有独到见解，故中医对于中暑的治疗和调护具有独特优势。中医之中暑[3]，即为在高温环境如夏季烈日中长时间劳作，导致暑热侵袭，损及气阴，从而引起的急性病证，经辨证可分为气分暑热、气分暑湿、暑伤气阴、暑入营血、暑热动风等诸多证型。有关中暑的病因病机及治疗方法[4]，历来说法不一，而金元医家李东垣基于其独特的脾胃学说，提出了“暑伤胃气论”，基于中焦脾胃阐释中暑的诊断及其治疗，其所立中暑十方更是流传于后世，至今仍被沿用。

东垣中暑十方见于《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》，包括清暑益气汤、参术调中汤、升阳散火汤、当归补血汤、朱砂凉膈丸、黄连清膈丸、门冬清肺饮、人参清镇丸、皂角化痰丸、白术和胃丸，其立法处方受李东垣暑伤胃气论指导，后世虽将其中方剂用于治疗其他病证(如以当归补血汤治疗血虚发热等)，而按李东垣暑伤胃气论，该十方均与暑热有关，分别适宜暑热初起至暑热后期气阴两伤而至阴火亢盛的不同阶段。故借助李东垣暑伤胃气论，探讨中暑的病因病机、治疗原则、用药原则，一者阐释东垣之学，二者为临床治疗中暑等高热急症提供借鉴。

1 暑伤胃气论思想探源

暑伤胃气，意为暑季之时，由劳倦等诸多病因导致暑热侵袭，损伤脾胃，导致胃气虚弱，引起中暑，其理论主要见于李东垣著作《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》，不仅反映了李东垣对暑邪和中暑的认识，对探究中暑十方的用药配伍规律也具有重要的提示作用。

李东垣治中暑而保胃气之思想，源于《内经》而受刘完素影响[5-6]。《素问》有“气虚身热，得之伤暑”及“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐”的论述，揭示中暑多由人体正气不足，加之劳倦等内伤病因，复受暑热而发病。李东垣深谙《内经》“热伤气”“无胃气则死”等论，认为暑邪炎热升散，侵入人体，传变迅速，若暑热耗伤胃气，则脾胃败绝，生命垂危，故治当以保胃气为务。据《素问·痿论》可知，湿热下流于肾，则燔灼肾水，导致肾水不足，骨枯髓虚，发为骨痿，“治痿独取阳明”。足阳明胃经为水谷气血之海，湿热大盛，则耗伤胃气，郁遏胃土，使胃气不能升发滋养上焦心肺及四肢百骸，故中暑者多四肢困倦、精神短少、胸满气促、肢节疼痛诸症。手阳明大肠主津，胃气通降方可传导糟粕，故暑热侵袭，则大便燥结，湿热客于大肠，则“或痢出黄糜，或如泔色”。

刘完素非后世所以为“专用寒凉”[7-9]，其用药亦重视顾护胃气，使寒凉不败胃，其主张“六气皆从火化”，以五运六气阐释暑季多湿现象，认为“脾胃土本湿”，若“湿气自甚”，则积饮痞隔或有肿满，应以燥药去其湿泻脾胃土，若“燥热太甚”以致“脾胃干涸成消渴者”，则应以寒温之药以“补阴泄阳、除湿润燥”，主张顾护胃气，维持“胃中水谷润泽”。基于此，李东垣在治疗中暑时，常用黄连、黄芩等寒凉药，亦有白术、泽泻等渗湿，或知母、黄柏等润燥，更配人参、黄芪、甘草补胃气之品，清热而不败脾胃。

李东垣对中暑的证型分类及治疗用药承于其师张元素[10]。张元素将中暑分为阴证与阳证[11-12]，其阴证为避暑热而复感阴寒，治当发散，阳证为热伤元气，宜清热兼补气，其按《内经》气味厚薄理论，拟四时五运之序调和人体，立“风寒湿燥火”五类药，其中“风升生”类药宣发透散、疏解风寒，“湿化成”类药，以胃应之，多能益气理气。李东垣基于其师用药之法，针对阴证中暑常以防风、羌活等疏风散寒，对阳证中暑而致气阴两伤者则以人参、麦门冬等益气生津之品。

2 基于暑伤胃气论探讨治疗中暑的用药思想

2.1 滋补胃气，生津养血 据《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》可知，李东垣认为“夏月宜补者，补天真元气，非补火热也”，主张中暑宜滋养气血，善用益气养血之品，其中暑十方中人参共见8次，黄芪4次，白术3次，当归3次，白芍2次。李东垣在治疗中暑所致虚热时，注重其与阳明白虎汤证的区分，据《内外伤辨惑论·辨证与中热颇相似》可知，天气大热于路途中劳役或于田野间劳形，及“身体薄弱，食少劳役过甚”者，属脾胃大虚，元气不足之证，常有躁热烦乱、渴而饮水、恶热身疼痛诸症，与阳明中热白虎汤证颇相似，然白虎汤证者，于日晡之际，必谵语大作，热增烦乱，大渴饮水，而劳倦中暑则无上述诸症，常“口鼻中气皆短促而上喘”，阳明得时之际则“病必少减”，盖其属胃中阳气内郁而非火热炽盛，若误与白虎汤则旬日必死。《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》云：“血虚发热，证象白虎。”[13]李东垣认为血虚发热者，得之于饥困劳役，有燥热口渴之症，然其脉虽与白虎汤证俱洪，但洪大而虚，重按则无，“惟脉不长实为辨耳”，误服白虎汤必死[14]。李东垣认为，白虎汤之石膏为“乃辛甘大寒之药”，能泻气中之热，若血亏泻气则属阴亏泻阳，使气血阴阳俱伤，反为不足虚劳之病，又因其能“泻胃火”，损胃中内郁之阳气，败绝胃气，故内伤饮食劳倦致气血虚弱，又兼暑邪侵袭而致发热者，不得与白虎汤，其当归补血汤以当归、黄芪组成，黄芪益气固表，当归补血活血，气血双补，除虚热烦渴。

2.2 甘温除热，益气升阳 后世常以李东垣喜补益而恶攻伐，实则不然，《内外伤辨惑论》载：“六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节，中气不足之病，当补不当泻。”[15]李东垣注重对病证虚实的辨别，认为发热有虚实内外之分，外感风寒所致发热，属有余之证，当以寒凉以清实热，饮食不节或劳役过度所致气血亏虚的内伤发热，则属不足之证，当补脾胃之虚，以补益胃气为要务。

《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云：“盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。”[16]中暑后期，暑热虽退，但人体气血津液等均已耗伤，胃中元气亏虚，不能制约阴火，“火与元气不能两立，一胜则一负”，故阴火上冲，犯及头面，患者有头痛、口渴诸症，即中暑后期发热者，属内伤阴火所致，不能以苦寒攻伐治之，应以甘温除热法，补中益气、泻火除热。

阴火，即阴阳失衡、脏腑功能失常所产生的内伤病理之火，心火、相火等皆可因胃中元气亏虚而妄动，转为阴火，主要由饮食劳倦或情志不遂所致。若元气虚衰不能充养下焦肾水，则肾水不能上升以制约心火，至于心火独亢，发为阴火，其治当泻热补气、滋养肾水，故清暑益气汤立方甘温药加黄柏，“滋其化源”，黄柏之苦寒“借甘温泻热补水虚”，以润肾水，又云“夏食寒是也”，以人参之甘补气，麦门冬苦寒“泻热补水之源”，若脾胃不及，失其运化，则水谷不成精微反成湿浊，湿浊与热相合，愈演愈烈，治当清热除湿，其清暑益气汤以白术甘温除湿，加苍术、泽泻渗利除湿，湿热乘其肝肾而致骨痿者；更加酒洗黄柏、知母，以酒力升散，取黄柏“清热燥湿，泻火除蒸”、知母“清热润燥，滋阴除烦”之意，又以酒制缓其寒性，顾护脾胃。

若暑热未退，而阴火初起，则宜苦寒除暑热、甘温泻阴火，故李东垣立方治疗此类中暑，补泻兼有，甘温与寒凉相合，一者可补脾胃之虚，濡养气血，二者可防止寒凉太过重伤脾胃，损及胃气，三者取“甘以缓之”之意，缓其急症，四者寒凉攻伐，制其火热，防止内伤脏腑、经络、气血等，其参术调中汤取《内经》“火位之主，其泻以甘”之意，以黄芪“泻热补气”，另以桑白皮为君“泻肺火定喘”，五味子收耗散之气以止咳嗽，取“肺欲收，急食酸以受之”之意，白术、人参、甘草苦甘温补脾缓中为臣，地骨皮解肌热，茯苓甘平降肺火，合方即能清肺热、健脾胃，止嗽定喘进饮食。

2.3 善用风药，升举胃气 李东垣继承了张元素“风生升”类药理论[17]，在其生发透散的基础上确立了风能胜湿、发越阴火的治则治法，并将其广泛用于内、外、妇、儿各科，尤以内科使用最为突出，组方常伍风药以治劳倦所伤病候、烦热发热等，其中暑十方中亦有风药配伍，升阳散火汤合方10味，更有升麻、柴胡等6味风药，足见其应用之广。李东垣认为，脾胃虚弱者，若遇暑季霖雨感其湿气，则“助热为邪”，故其治亦需发散湿气，而李东垣尊《内经》“风胜湿”之论，认为风属木，湿属土，木能克土，风能胜湿，即“诸风药皆是风能胜湿也”，立方常以甘温淡燥之品如白术、茯苓等，伍升麻、葛根等风药，升发透散，祛除湿气，其清暑益气汤即以白术、泽泻渗利除湿，配伍升麻、葛根“以风胜湿也”。中暑多因劳倦所伤，复感暑邪所致，李东垣认为元气制约阴火，“一胜则一负”，气衰火旺则使阴火下流，内生虚热，其治以甘寒泻火热，酸味急收散气，甘温补中气，同时配伍风药益气升阳，发越阴火，使元气能制其阴火，阴火上升发越亦不能乘于下焦肝肾，故中暑方中常佐升麻、柴胡，“从阴引阳以补之”，升发脾胃清阳之气，散下流伏火。中暑多有烦热发热者，其病证有“虚热、实热、火郁而热”，其火郁而热是气血内虚，湿热内困，阳气郁于脾胃中所致，症状多见四肢困热、肌热，重者肌肤“扪之烙手”，不可以白虎汤中伤脾胃阳气，其治“郁而发之”，以风药发散郁火，其升阳散火汤治“胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中”，而升麻、葛根、柴胡诸风药，升发散郁、升举胃气、解热泻火。

3 中暑十方用药剂量探讨

秦至汉代，度量衡2次被统一，至唐代时，始对度量衡制做出明确规定，将度量衡分为大制和小制，大制为法律规定的制度，小制为在医药方面承袭先代的制度，其中的小制即为民间药物剂量所采用的制度。宋、金、元代沿袭了唐代的大制和小制[18]，在注解时，会以专门术语标识以区别大制和小制，大制中的斤、两、升等即被标识为大斤、大两、大升等，《太平圣惠方》即有“又用川椒一大两”“凡人年四十以下，服二大两”“以一大升乳，煎之”“以酒三大升”等论述，《证类本草》亦不乏“杜仲一大斤”“鹿角屑二大两”“赤小豆一大升”之类的记载，而未用此类表明的单位则属于小制。大制与小制均有斤、两、钱、分的度量单位，但各单位所表示的质量及彼此之间的换算也有差异。《宋史·志第二十一·律例一》可知，宋金元时期的大制换算为：1斤=16两，1两=10钱=100分。而根据《太平惠民和剂局方》的记载[19]，“其方中凡言分者，即二钱半为一分。凡言两者，即四分为一两也。凡言斤者，即十六两为一斤”，由此可知宋金元时期小制的折算规则：1斤=16两，1两=4分=10钱。元代王好古在《汤液本草》中[20]，总结了大制和小制之间的换算，“云二两，即今之六钱半也”，此处“二两”为古之小制，“六钱半”为今之大制，即1两(小制)=3.25钱(大制)。根据《中国科学技术史·度量衡卷》可知，元代大制1斤约为610 g，由此可推测元代大制、小制中斤、两、钱、分现代所对应的量值，其对应关系见表1。

表1 元代大小制斤、两、钱、分单位现代量值

《内外伤辨惑论》中并未出现大斤、大两等论述，仅以两、钱、分注解药物剂量，由此可知《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》的中暑十方药物计量衡制均采用小制，根据小制各单位所对应的现代量值即可知方中各药物成分的剂量。

4 中暑方剂制剂特点

中暑十方中，丸剂为5，汤剂占4，饮剂为1，其制剂亦反映李东垣学术特色。李东垣认为：“丸者，缓也，不能速去之，舒缓而治之也。”即丸剂发挥药效迟缓，但作用效果持久，适宜治疗慢性疾病，而李东垣在治疗中暑时，考虑到实热者虽需以寒凉治之，但其药性峻猛，恐伤脾胃，故以制为丸剂以制其太过，使其能和缓清热而不致损伤脾胃之阳，其黄连清膈丸组方为麦门冬、黄连、鼠尾黄芩，俱为寒凉之药，制以丸剂使寒凉不败胃，丸剂常以蜂蜜为赋形剂，以治气虚、血虚者，其朱砂凉膈丸即是“炼蜜为丸”，治上焦虚热，以水糊为丸，尤以清热为药，其人参清镇丸即是“水糊为丸”，治热止嗽，以面糊及蒸饼为丸，多由其病脾胃虚弱或壅滞，以面糊蒸饼和胃助其消化，如白术和胃丸即治胃气虚弱而“久厌厌不能食”，和脾胃，进饮食。李东垣认为：“大抵汤者‘荡’也，去大病用之。”故中暑属危急者，即以汤剂治之，制方常以水煎法，取药 咀成细小颗粒，再以“水二盏，煎至一盏”，去其粗渣，温服或稍热服，以助药力扩散，其清暑益气汤、参术调中汤诸方即是如此。中暑十方中，唯门冬清肺饮为饮剂。李东垣制饮剂，多以清热滋阴生津为务，其《东垣试效方》地黄饮以滋阴、普济消毒饮清热，即是此意，故门冬清肺饮实以清肺热、滋肺阴，麦门冬甘寒清热保肺气，白芍滋阴敛阴，治“气促气弱，精神短少”者。

5 小结

《内外伤辨惑论》历经十余年而成，是李东垣辨内外伤之集大成著作，载有其对内伤病、外感病补泻之法，反映其顾护脾胃、保胃气之思想，亦有其邪气胜“当急泻之以寒凉之剂”、真气不足“急当补之以辛甘温热之剂”的治则治法，立方有其师张元素之枳术丸，亦不乏其基于临床经验组方之方剂。据《内外伤辨惑论》诸篇可知，李东垣对中暑的病因病机、证候鉴别、治疗方法、立法处方等均有清晰独到的认识，其顾护胃气之思想根于《内经》，又受刘完素的影响，虽泻外邪为要，亦当保脾胃阳气，其对中暑的分型及用药则承于其师张元素，将中暑分为虚热、实热及虚实夹杂者，处方用药注重补益，滋养气血，补暑热所伤之形质，以补虚泻实为原则，以甘温之药补益脾胃之气，泻火除虚热；寒凉攻伐之药急泻其实火；虚实夹杂者，且补且攻，保其胃气，注重与阳明中热白虎汤证的鉴别，反对以白虎汤治虚热中暑；又善用“风生升”类药，升发透散、解热除湿。李东垣《内外伤辨惑论》用药衡制存金元大制、小制，不能以一制推导其药物用量，其用药亦非后世所言“用量偏小”，当按方剂攻补本意释之，制方亦独有心得，以丸剂制其寒凉，以汤剂急泻其热，饮剂滋阴清热，可谓独有心得。