三黄血竭方外敷治疗糖尿病足湿热毒盛证的疗效及对感染创面的影响*

河北省沧州中西医结合医院

何青敏 于文霞 王 猛 苏秀海 姚 彬 杨 越(沧州 061013)

提要 目的：探讨三黄血竭方外敷治疗糖尿病足湿热毒盛证的疗效及对感染创面的影响。方法：将120例糖尿病足湿热毒盛证患者随机分为对照组与治疗组2组，每组60例，全部患者给予基础治疗，对照组56例患者(脱落4例)给予乳酸依沙吖啶外敷治疗，治疗组57例患者(脱落3例)给予三黄血竭方膏剂外敷治疗。对比2组治疗4 w的中医疗效及创面脓腐、红肿、足趾坏疽的主症评分变化；对比2组的创面面积、创面深度、创面愈合率；测量C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素1(IL-1)并进行组间比较。结果：患者在治疗4 w后，治疗组有效率明显高于对照组(P<0.05)；治疗后2组患者的创面脓腐、红肿、足趾坏疽评分低于治疗前(P<0.05)；治疗后治疗组的创面脓腐、红肿、足趾坏疽评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组治疗后的创面面积、创面深度显著降低，且治疗组较对照组更低(P<0.05)；治疗组的创面愈合率明显高于对照组(P<0.05)；2组治疗后的CRP、TNF-α、IL-1显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。结论：三黄血竭方外敷辅助治疗糖尿病足湿热毒盛证的疗效确切，能降低炎症反应，进一步促进感染创面愈合。

糖尿病足是糖尿病严重的并发症，随着糖尿病的发病率逐年上升，糖尿病足的发病率也逐年增长，不仅危及患者身体健康，还增加社会的负担[1]。临床对糖尿病足以抗感染、坏死，促进创面修复为主[2]。糖尿病足归属中医“消渴病脱疽”范畴，当代各家医学流派根据对糖尿病足病因病机的理解角度不同，形成了彼此区分又具联系的辨证分型体系。杨博华等[3]将糖尿病足病分为2个证型，即气虚血瘀及毒热蕴结型：气虚血瘀型多为发病早期或者久病转归时；毒热蕴结型则是因毒邪渐盛互相转化，郁久而化热，导致热盛肉腐造成肢体溃疡坏死。张庚扬等[4]将糖尿病足病归为3个证型：气阴两虚型，临床主要表现为剧痛，疮周脓液臭秽，全身症状严重；湿热毒盛型，临床主要表现为患肢严重肿胀，颜色紫红，溃疡面积迅速蔓延；气血两虚型，临床主要表现为皮肤干燥，疮口不敛。近年来，课题组在多年诊治糖尿病足经验指导下，根据多篇经典典籍，以清热解毒、消肿散结、散瘀止痛为主要原则，运用三黄血竭方制成膏剂，对糖尿病足的创面采用外敷治疗，探讨对糖尿病足感染创面及血清相关炎性因子的影响，进一步分析其作用机制。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2021年3月至2022年10月在我院就诊的120例糖尿病足湿热毒盛证患者，参考随机数字表法将所有患者分为对照组与治疗组2组，每组60例。(1)对照组共脱落4例(2例出现病情加重，1例未完成本方案所规定的疗程，1例无法判断疗效)，剩余56例患者中女23例，男33例；年龄42～78岁，平均(55.38±7.90)岁；糖尿病病程4～20年，平均(12.04±3.17)年，糖尿病足病程4～38 d，平均(20.17±4.89) d；Wagner分级为2级18例、3级22例、4级16例。(2)治疗组共脱落3例(1例发生严重不良反应终止治疗，1例患者不愿继续进行临床试验，1例因故未完成本方案所规定的疗程及观察周期)，剩余57例患者中女21例，男36例；年龄43～76岁，平均(55.12±7.54)岁；糖尿病病程4～19年，平均(12.36±3.35)年，糖尿病足病程5～36 d，平均(20.01±4.73)d；Wagner分级为2级20例、3级23例、4级14例。2组的一般资料及治疗前各项观察指标比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 (1)符合《中国2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病的诊断标准[5]，典型糖尿病症状，空腹血糖不低于7 mmol/L，或糖化血红蛋白不低于6.5%，或餐后2 h血糖不低于11.1 mmol/L。(2)满足2020版《糖尿病足诊治指南》中的糖尿病足诊断标准[6]，肢体出现血管病变，或神经病变，或感染；肢体出现干性坏疽或湿性坏疽，静息时踝/臂血压指数比<0.9，超声检查有肢体血管狭窄，血管造影证实有血管腔阻塞或狭窄。(3)满足湿热毒盛证的诊断标准[7]，主症：①患足创面脓腐稠厚、臭秽、量多；②红肿；③足趾坏疽、溃烂，向四周扩散。次症：①剧烈疼痛；②口渴烦躁、便秘溲赤；③肌腱呈败絮样，灰白、肿胀。舌红苔黄腻，脉滑数。判断标准：湿热毒盛证需满足全部主症及2项次症加舌脉象。

1.3 纳入标准 (1)同时满足西医标准和湿热毒盛证的标准；(2)创面无死腔及引流不畅情况；(3)获得患者签订的知情同意书；(4)糖尿病足Wagner分级为2～4级。

1.4 排除标准 (1)严重心、肝、肾功能不全者；(2)其他原因引起的足溃疡和坏死；(3)合并使用同类外用中药的患者；(4)合并恶性肿瘤等其他严重疾病或预期生存期较短的患者；(5)精神障碍或认知异常者；(6)酒精、药物滥用；(7)未稳定控制的精神疾病者；(8)过敏体质，或已知对本药成分过敏者；(9)孕妇或准备怀孕的妇女，哺乳期妇女；(10)正在参加其他药物临床试验；(11)伴有其他糖尿病严重并发症；(12)其他部位伴有急慢性感染。

1.5 脱落标准 (1)未完成全部疗程；(2)出现严重不良事件；(3)出现其他病症影响疗效判定；(4)主动要求退出；(5)未依从设计方案规定，无法判断疗效者。

1.6 治疗方法 所有患者全部进行常规基础治疗，包括健康教育、血糖控制、抗炎、调脂、抗血小板聚集、营养神经等，全部患者每日在完成清创治疗后，常规每日换药1次。血糖控制目标：空腹血糖在4.4～7.0 mmol/L，非空腹下不大于10 mmol/L。

1.6.1 对照组：每日清洁换药，0.1%乳酸依沙吖啶溶液(广东恒健制药有限公司生产，50 mL/瓶，生产批号：20210108、20220107、20220312)纱布外敷，覆盖面积超过创面面积50%，无菌敷料包扎，治疗4 w。

1.6.2 治疗组：每日清洁换药，外敷三黄血竭方膏剂。三黄血竭方由黄连、黄柏、大黄、血竭、紫草、苍术、川牛膝、赤芍按照5∶5∶5∶2∶5∶2∶2∶5的比例配制，研磨成粉过120目筛，在120 ℃下对药粉进行高温消毒，充分混合药粉，以药粉∶医用凡士林=1∶3的比例进行混合调制成膏剂，将药膏敷于创面，覆盖厚度为 0.5～1 mm，覆盖面积超过创面面积50%，无菌敷料包扎，治疗4 w。

1.7 观察指标

1.7.1 中医症状评分：对湿热毒盛证进行评分量化[7]，对糖尿病足治疗前后主症(创面脓腐、红肿、足趾坏疽)进行评分，以无、轻、中、重分别评为0、2、4、6分。疗效分为(1)临床痊愈：症状全部消失，主症积分减少≥95%；(2)显效：症状显著好转，主症积分减少≥70%；(3)好转：症状好转，主症积分减少≥30%；(4)无效：症状无改变，主症积分减少<30%或病情加重。有效率=(临床痊愈+显效+好转)例数/总例数×100%。

1.7.2 创面恢复情况：于治疗前(就诊时)和治疗4 w后的第2 d(治疗后)，采用数码照相结合 Image J 医学图像分析软件法计算创面表面积：创面表面积=溃疡表面轮廓的像素平方值/1 cm2面积的像素平方值；创面愈合率=(治疗前-治疗后)/治疗前创面面积×100%。由具有5年以上糖尿病相关治疗经验的主治医师运用无菌镊子置于创面的最深处，在镊子上标记位置，使用标尺测量镊子尖到标记处的距离，至少选取3个位置进行测量，以距离最大处最为最终数据。

1.7.3 血清炎症指标：患者于治疗前(就诊时)和治疗4 w后的第2 d(治疗后)，空腹时进行外周血标本采集，在化学发光检测仪(博科BKI2200型)上进行相关指标检测。血清C-反应蛋白(CRP)：应用全量程C-反应蛋白测定试剂盒(京械注准20142400026)，胶乳免疫比浊法测定。肿瘤坏死因子α(TNF-α)：应用英国西门子医学诊断产品有限公司，肿瘤坏死因子α测定试剂盒(国械注进20162401126)，化学发光法测定。白介素1(IL-1)：应用英国西门子医学诊断产品有限公司，白介素-1测定试剂盒(国械注进20192401704)，化学发光法测定。

2 结果

2.1 2组临床疗效情况比较 治疗组有效率94.74%，明显高于对照组的82.14%(P<0.05)。详见表1。

2.2 2组患者主症评分情况比较 治疗后2组患者的创面脓腐、红肿、足趾坏疽评分低于治疗前(P<0.05)；治疗后治疗组的创面脓腐、红肿、足趾坏疽评分低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表1 2组糖尿病足湿热毒盛证患者的临床疗效情况 (例)

表2 2组糖尿病足湿热毒盛证患者的主症评分情况比较 分)

2.3 2组患者创面恢复情况比较 2组糖尿病足湿热毒盛证患者治疗后的创面面积、创面深度显著降低，且治疗组较对照组更低(P<0.05)。详见表3。

表3 2组患者治疗前后的创面面积、 创面深度情况比较

2.4 2组患者治疗后的创面愈合率情况比较 治疗后治疗组患者的创面愈合率较对照组高，组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 2组患者的创面愈合率情况比较

2.5 2组患者治疗前后的血清炎症因子情况比较 2组患者治疗后的CRP、TNF-α、IL-1均显著低于治疗前，且治疗组较对照组更低(P<0.05)。详见表5。

表5 2组糖尿病足湿热毒盛证患者的CRP、TNF-α、IL-1比较

3 讨论

在我国，糖尿病足发病率为8.1%，年截肢(趾)率5.1%，年病死率为14.4%，糖尿病足已成为世界性的一大难题[8]。中医中药在糖尿病足的临床疗效越来越受到临床广大医患的关注[9]。目前消渴病脱疽的诊治已形成外治法的专家共识，外治法操作复杂，被广泛应用糖尿病足临床的中医外治法包括：熏洗、外敷、针灸、箍围法、足浴等[10]。中药外敷治疗糖尿病足疗效显著，近年来已有诸多研究证实，如马正[11]对60例糖尿病足患者在常规换药基础上加用中药外敷，结果每个观察周期该组足溃疡愈合例数均高于常规换药治疗组。邱建柱等[12]对103 例糖尿病足患者在溃疡处外敷芷黄十味生肌膏，治疗后总有效率高达84.47%，说明了中药外敷的疗效确切。

笔者认为消渴病脱疽大部分属于湿热毒盛证，患者肌体不仅存在阴虚、气虚，还存在瘀血、湿热，这些病理因素相关作用相互影响[13]。消渴病患者日久必气阴两虚，阴虚内热，燥热偏盛；加之嗜食肥甘厚味、饮食不节，进一步损伤脾胃，脾失运化，痰湿内盛，阻塞气机，导致气滞血瘀；湿热黏滞趋下，伤及足部，导致患足肿胀、疼痛、溃疡、化脓；湿热、瘀血进一步损伤脉络，气血运行受阻，瘀阻脉道，停留日久而生热；足部营卫不固，外邪伺机侵入，造成肉腐、坏疽、肌烂；热毒不清扩散全身，甚至深入骨质，危及生命[14]。故中医治疗当以清热、解毒、燥湿为主要原则。本文选用自拟三黄血竭方治疗，方中以黄柏、黄连、大黄三黄用作君药，能清热逐瘀、解毒泄下；血竭用作臣药，能活血祛瘀、生肌敛疮、止痛；其余药用作佐使药，赤芍、紫草能凉血祛瘀，苍术能燥湿通痹、消肿止痛，川牛膝能引血下行、通经逐瘀，促使药力直达病所。全方合用，共同发挥清热燥湿、活血祛瘀、解毒止痛、溃痈散结、敛疮生肌的作用。笔者运用外敷的治疗手段，不仅对患处发挥保护、润滑的作用，还能促进皮肤对药物吸收，提高局部药物浓度，使用药物直达病所，迅速发挥疗效。

本研究结果显示，运用三黄血竭方膏剂外敷治疗的患者总有效率高达94.74 %，明显高于依沙吖啶外敷治疗的82.14 %，并且三黄血竭方膏剂外敷治疗的患者创面脓腐、红肿、足趾坏疽评分、创面面积、创面深度降低程度更高，创面愈合率也更好。结果提示，三黄血竭方外敷辅助治疗糖尿病足湿热毒盛证的疗效确切，能进一步促进感染创面愈合，减轻临床症状。有效控制炎症反应，减轻糖尿病足局部感染是治疗糖尿病足的有效途径。IL-1参与各种炎症现象及新陈代谢和细胞修复，作为内分泌激素，可以激发全身的炎症反应，使肌体表现为应激状态，对免疫系统内细胞有调节作用，与创伤修复密切相关[15]。TNF-α是糖尿病足重要的炎症递质，可加重糖尿病足组织炎性损伤[16]。CRP是一种糖尿病足急性时相蛋白，可以诱导内皮细胞等分泌多种炎性介质[17]。本研究结果显示，治疗后治疗组的CRP、TNF-α、IL-1低于对照组。结果表明，与乳酸依沙吖啶外敷治疗相比，三黄血竭方外敷治疗能进一步减轻糖尿病足感染创面的炎症反应，不仅可降低创面皮肤的炎性损伤，还能进一步促进创面的组织修复，此可能是其发挥疗效的作用机制，有待进一步研究探讨。