从燥湿同病探讨糖尿病的证治规律*

2023-08-28陕西中医药大学

河北中医药学报 2023年4期

陕西中医药大学

吕菲菲张建伟李亚军(咸阳 712000)

提要糖尿病是内分泌系统的常见疾病，其病机复杂，治法多变，若诊疗不及时或用药不当，日久会引发一系列严重的并发症。因此，探究糖尿病的病机及具体治则尤为重要。本文主要论述糖尿病与燥、湿的联系，并从燥湿同病理论出发分析糖尿病燥湿共存的证候分型，从内湿夹外燥、内湿化燥、燥极化湿3个方面阐述其具体治则，总结现代医家临床经验，并附医案一则以资佐证。

糖尿病是我国常见的慢性代谢性疾病，以血糖增高为特征，典型临床表现为多饮、多食、多尿及体质量减少，逐渐消瘦、乏力，简称“三多一少”。久病会导致心脑血管疾病、视网膜病变、肾功能衰竭等一系列并发症的发生[1]。近年来，我国的糖尿病患病率从1980年流行病学调查的0.67%到2015-2017年的11.2%，表明其一直呈倍速的上升趋势，但糖尿病的知晓率、治疗率以及控制率仍处于较低的水平，从中医中药领域探究糖尿病的病机特点具有重要的现实意义[2]。《中医内科学》教材[3]将糖尿病归于“消渴”的范畴，认为其基本病机是阴虚燥热，应依据三消理论辨证施治。此外，有许多医家主张从湿出发论治糖尿病，魏军平教授[4]指出湿邪是糖尿病的重要病理因素，湿郁化热为发病的关键。在临床实践中，糖尿病的症状表现较为复杂，不少患者因脏腑水液代谢功能的障碍，体内水湿积聚，而在外表现为燥。还有部分患者由于先天禀赋不足或久病不愈，脾肾长期亏虚而生内燥，但外在表现为湿。可见，单从外在表现燥或湿的角度出发治疗糖尿病都有失偏颇，故应将燥湿一同认识，把“燥湿同病”视为糖尿病的重要病机之一。刘河间在《河间六书·消渴总论》云：“消渴之疾，三焦受病也，有上消，中消，肾消。上消者……治宜流湿润燥。”这里“流湿润燥”意指“燥湿同病”的病理基础，流湿润燥即归津于正道，使病理产物归于正化，濡养肌体。因此，阐明燥湿与消渴病(以下简称消渴)的关系，并分析消渴中燥湿同病的具体治则尤为重要。

1 燥、湿是导致糖尿病的重要病理因素

1.1 燥与糖尿病糖尿病与燥证有着密切的联系。《三消论》曰：“如此三消者，其燥热一也。”《杂病源流犀烛》亦有云：“三消，燥病也。”燥热可使大量津液枯涩，精血耗损，发为消渴。具体来说，燥为干涩之病邪，易损耗津液，而肺为娇脏，喜清润恶燥。外燥最易袭肺，损伤肺津，迁延不愈，发为消渴。随着现代社会工作压力的变大，生活习惯随之改变，熬夜、饮酒、嗜食辛辣燥热之品极易消灼肺津，从而脉道失于濡养，内生燥热，日久造成消渴。因此，临床上由内燥导致的糖尿病更为多见。内燥的形成包括脏腑津伤化燥(表1所示)和病理产物蓄积化燥。病理产物蓄积产生内燥的根本原因在于脏腑水液代谢功能异常，不归正化的水湿、痰饮及瘀血停滞于体内，阴津凝滞日久生燥即“阴凝则燥”，病理产物蓄积，局部失去津液的濡养，产生内燥，表现为皮肤干燥、瘙痒、脱屑、肌肤甲错，耳轮干枯等症，多属于糖尿病合并皮肤病出现的症状。

1.2 湿与糖尿病湿具有多种概念。从本质来讲，“湿”具有两面性，它既是致病因素，又具有生理功能，因此应该区别对待。根据“湿”的不同性质，可将“湿”分为湿邪与湿气，根据“湿”的来源不同又可分为外湿与内湿。外湿是自然界六气之一，内湿是脏腑气化所生的湿气[5]。具体来说，是以肺脾肾为中心，指水谷精气津液的生化、布散、调节，以及废物的排泄等整个代谢功能[6]。然而湿气与湿邪不可混为一谈。湿邪作为致病因素，不论外感还是内生的湿邪，都可导致消渴的发生，《症因脉治·外感三消》曰：“酒湿水饮之热，积于其内，时行湿热之气，蒸于其外，内外合受，郁久成热，湿热转燥，则三消乃作矣。”正说明了湿邪致消。其关键在于脾失健运，不能输布精微以及精微物质的代谢异常产生湿浊、水饮。《素问·太阴阳明论》曰：“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”指明了消渴的主要病变脏腑理应在脾，累及肺、肾。

表1 脏腑津伤化燥

1.2.1 湿邪致消的病机：从外湿来说，脾为太阴湿土，喜燥恶湿，与自然界湿气相通，同气相求，故外感湿邪最易伤脾。同时，脾为内湿之源，若脾失健运，气化失司，水湿停滞于体内，消渴形成，如《医贯·消渴论》曰：“脾胃既虚，则不能敷布津液故渴。”脾虚湿盛，脾气虚肺气亦虚，正是母病及子，肺宣肃及通调水道失常，那么水谷精微失于布散，水液不能正常排泄。脾虚日久，后天不能充养先天，肾阳虚，对于水液固摄无权，且气不化水，发为消渴。正如《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”所以，从湿论治消渴，应着重从脾肺肾出发进行探析。

2 燥湿同病是糖尿病的重要病机

燥湿致病理论是阐释糖尿病发展的重要病机。其证型具体可分为：内湿夹外燥、内湿化燥、燥极化湿。

2.1 内湿夹外燥内有湿邪，湿邪郁滞于体内，郁久化热，湿热夹杂，日久转化为燥，同时，外有燥邪侵袭，内外燥热相和，肌体津液损耗严重，故发为消渴。外邪作为消渴发生的重要因素应当重视[8]。

2.2 内湿化燥肺脾肾三脏功能失调，水湿运化失调，遂生内燥。《医贯·消渴论》曰：“脾胃既虚，则不能敷布其津液，故渴。”即脾胃失健，以致运化失司，继而水湿内停，涩滞不行，导致局部化热。此外，脾气虚弱，也可累及肺气不足，津液不布孔窍失濡，内燥生之；肾阳(气)虚衰不能化气行水，内燥生之。《医贯·消渴论》言：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴。”肾气虚衰，主水功能障碍，或肾阳受损，蒸腾气化不利，津液输布失常，气不行津而生内燥。

2.3 燥极化湿燥性敛肃，不但易致人体阴气始收而不外达，阴津输布障碍，聚而成湿，而且易伤脾肾之气，脾肾气化功能受阻，导致津道壅塞，气化不利，津液输布失常，湿邪由生[9]。《素问·六元正纪大论》指出“燥极而泽”，说明燥发展到极点则湿生之。燥极化湿即消渴日久，肝肾阴亏到很严重的程度时，阴损及阳，阳虚不能蒸腾气化，水湿内停。

以上从燥湿病机出发阐述了消渴形成的过程。糖尿病肾病的病机即为燥极化湿。燥极化湿也可作为症状表现，如糖尿病足，因为体内燥热怫郁，热壅血瘀，血败肉腐，出现了炎性渗出。内湿外燥亦可作为症状出现，如糖尿病合并皮肤病，其机理为内生的湿浊郁积日久，转化为燥热，导致精微物质无法渗泄而环布全身，皮毛腠理失于濡养，故皮肤燥生痤、痱，其表现为皮肤瘙痒。

3 糖尿病中燥湿同病的主要治法

燥湿同形与同病不可混淆，同形者互见虚象，治疗惟当按脉辨证，细为斟酌，证以舌苔为主，同病乃燥中有湿，湿中有燥，为虚实夹杂证。燥湿同病者，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”可见湿多来源于脾，脾为太阴湿土，燥湿必用苦温之药，又因苦从燥化，《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”可见湿邪属阴非温不化，轻者宜芳香化湿药，若重者宜祛湿药如茯苓、泽泻等；而燥可伤及肺、胃、肝、肾。脾湿兼见肺燥或胃燥，苦温与甘寒之品同用，甘寒属于轻清生津之品，应予少量的燥湿药物，以防碍燥。如仲景的麦门冬汤中麦冬与半夏同用，以及叶天士石斛及厚朴同用来治疗阴伤夹湿之证，其养阴与燥湿用量相宜。脾湿兼见肝肾阴亏，苦温与滋养精血的咸寒之品应当同用，咸寒药物滋腻且厚重，宜用大量的燥湿之品，以防助湿。

3.1 内湿感外燥，辛燥药量宜少在《医原·燥气论》中有记载[10]：外燥宜用辛润药，如桔梗、杏仁、牛蒡子等以使气机畅达。阴虚者宜适量加入玄参、麻仁、生地黄、沙参等以润肠滋阴；夹湿者宜另加茯苓、白术、通草、半夏等药以辛淡渗湿，用量不宜多，以防燥热伤津。

3.2 湿郁内燥，当治湿为先从湿产生的脏腑出发，恢复其化气化水生津的功能，湿去津自生，内燥自除。从脾论治，路志正先生治疗燥湿之关键在于脾胃，“顾润燥”是中心思想，其在治疗用药方面认为“轻扬剂，和百病”。从肾论治，笔者认为湿郁内燥与肾密切相关，肾的功能失常，小便不利者，有水气，其人苦渴等症，可用栝楼瞿麦丸加减。肾阳虚主水失常，出现湿郁内燥，可用肾气丸加减。总体治则：温以化气，湿化热透，再予润燥剂，润燥如地黄、西洋参、知母、竹茹、竹叶、芦根、白茅根、瓜蒌、花粉、玄参、天冬、麦冬、鲜石斛、鲜桑叶、蒲公英、龟甲、鳖甲、牡蛎等凉润药，以治湿不碍燥。

3.3 燥极化湿，注重调和阴阳肾阴虚生燥，日久燥结血分，应润肾燥兼开血结，润肾燥用鳖甲、龟甲诸品，该类药物禀乾刚之气，得坎水之精，体刚质柔，能攻坚软坚、滋阴潜阳、燥湿清热、育阴利水；开血结用桃核承气汤。若肾阴虚损及阳，水湿与燥热并存，应滋阴温阳、补肾固涩，如金匮肾气丸，《金匮要略》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”王肯堂在《杂病证治准绳·消瘅》中也提到消渴病诱发水肿可用五皮饮送济生肾气丸及东垣中满分消诸方为宜。阴阳两虚者应酌加温润补益药，党参、黄芪、枸杞子、山茱萸、菟丝子、巴戟天、高丽参、肉苁蓉之类颇宜。

4 现代认识

4.1 从燥论治，应遵循三消理论，重在清泻脏腑火热、滋阴润燥，并运用以泻代清法给火热邪气出路上消以肺燥为主，选用消渴方加减；中消以胃热(脾阴虚)为主，治宜玉女煎加减；下消以肾阴亏虚为主，用六味地黄丸化裁。高辉远教授对消渴的认识宗刘河间“燥热”病机，治疗上根据河间学说中提出的“补肾水阴寒之虚，泻心火阳热之实，除胃肠燥热之甚，济身中津液之衰”的治则，高氏创降糖合剂、补肾消渴饮及滋腑降糖饮进行加减以达到滋阴清热补肾之效[11]。谢昌仁教授也认为[12]消渴多由燥热伤阴所致，尤以肾阴虚为主。治以清热滋阴立方，用人参白虎汤合六味地黄汤化裁，达到了清胃热、润肺燥、滋肾阴治疗糖尿病的目的。

4.2 从湿论治，重在益气健脾、温肾助阳，以达脾运得健、化气利水消肿之功熊曼琪教授认为[13]消渴的基本病机是脾气不足，脾失健运，以气阴两虚兼血瘀为主证。根据熊教授的观察，消渴的绝大多数患者，均见倦怠乏力，舌淡胖有齿痕、舌苔白，因而认为消渴患者多脾气虚弱。治疗上将健脾益气作为前提，使用大量北黄芪、太子参，脾得健运，气血津液运化输布正常是治愈该病的关键。此外，多以真武汤、肾气丸等经方化裁为用，温肾阳以利水。冯志荣教授认为[14]消渴多因饮食不节或情志失调，而致肝失疏泄，气机呆滞，痰浊内生，故将肝郁脾虚湿滞作为常见病机。治疗上采用降糖III号加减，疏肝理气并健脾益气。程益春教授认为[15]消渴“脾”病为先，造成气化不足，诸症丛生。并提出以健脾益气为主要的治疗原则。创立了健脾降糖饮等经验方，获效甚佳。

4.3 从燥湿论治，应祛湿与润燥相兼，湿热分消，祛邪扶正以使津复董克礼教授[16]将消渴归纳为阴虚热盛型、肝肾阴虚型、气阴两虚型、阴阳两虚4型，其共性是阴虚。他认为消渴属于本虚标实，本虚指阴虚以及气阴两虚，标实指燥热、湿热、瘀血。可见，董教授对消渴的燥湿同病已有充分认识，提出2型糖尿病阴阳两虚兼水湿者，施济生肾气丸加减，益肾育阴、利水渗湿，使阴阳调和，水湿自消。在具体用药上，若夹湿重者，茯苓改茯苓皮，加猪苓及泽兰叶；若湿热内蕴，选用三仁汤加味或三妙丸加味。徐富业教授认为[17]糖尿病肾病的病机是脾肾俱虚，湿浊内停，郁久化热，湿热瘀阻。治宜健脾补肾、滋阴清热、燥湿化瘀。徐教授创经验方降糖康肾汤结合西药治疗糖尿病肾病，在降低血糖，保护肾功能方面都具有明显的效果。查玉明教授[18]提出消渴的病因以火热湿浊瘀为多，病机以肝肾阴虚为主，将其病变归为燥热证、湿证、气阴两虚证、脉络瘀阻证。若消渴患者属于形体肥胖，阴痒明显，小便灼热，口干不欲饮，兼肢体痠痛，大便溏薄，查教授辨证为阴虚湿热证，以甘露饮化裁为用，将枇杷叶、枳壳改用山栀子、龙胆草，取其清热燥湿，泻肝胆火之功，以增强养阴清热、行气利湿之效。

5 典型病案

患者冯某，男，54岁。2022年8月7日初诊。西安易圣堂门诊，患者失眠7 d，甚是焦虑来诊，既往糖尿病史10年，口服二甲双胍，近来血糖不稳定，空腹血糖7.5 mmol/L，餐后血糖14.5 mmol/L，大便干，皮肤干燥瘙痒，双腿尤甚，自述口渴，喜饮，饮水不解渴，舌淡苔白厚腻，脉弦滑。辨证诊断：消渴(内湿外燥型)，此为痰湿困脾，脾不运化。处方：党参15 g，炒白术30 g，苍术15 g，茯苓30 g，藿香15 g，葛根30 g，木香5 g，炙甘草、生姜各10 g。6剂，水煎早晚分服。1 w后复诊，患者可安睡，舌苔退大半，口已不干，瘙痒减轻，原方不变继续服用6剂善后。

按：患者因失眠，7 d失眠来诊，察其舌淡苔白厚腻，脉弦滑，结合其临床表现大便干，皮肤干燥瘙痒，双腿尤甚，自述口渴，喜饮，饮水不解渴，根据中医辨证，属于典型的内湿外燥型糖尿病，脾失健运，湿从中生，津液不能透达内外，故外燥明显，表现为口干，皮肤干燥。方中选用茯苓、炒白术益气健脾、利水消肿、宁心安神，脾健则使津复；苍术、藿香醒脾化湿；木香行气健脾，正所谓“治痰先治气、气顺痰自消”；党参、葛根益气养阴、生津止渴；生姜温中化痰；炙甘草甘温益气，健脾和中。全方共奏益气健脾，化内湿以疏通内外，解除外燥之功。