主动脉球囊反搏术对脓毒症休克合并低心排血量患者心脏指数、动脉血乳酸水平及短期预后的影响▲

赵国敏 边伟帅 陈 炜

(首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科,北京市 100038)

脓毒症休克患者大多合并低心排血量,往往容易导致低心排血量综合征及心力衰竭,患者病情危重,预后差、死亡率高[1]。低心排血量综合征是指在无低血容量的情况下心脏指数<2.2 L/(min·m2)[2],其是心脏手术后患者死亡的主要原因。主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)作为目前临床上常用的机械性循环辅助装置,具有降低左心室后负荷、减少心肌做功、改善冠状动脉灌注和增加心排血量的作用[3]。有学者发现,心脏手术前预防性置入IABP可以降低冠状动脉搭桥术后患者的病死率[4]。目前,国内有关IABP治疗脓毒症休克合并低心排血量患者的临床研究报告较少。因此,本研究回顾性分析采用IABP治疗脓毒症休克合并低心排血量患者的临床资料,为该类患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年 6 月至 2021 年11月在首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科诊治的336例脓毒症休克合并低心排血量患者的临床资料。纳入标准:(1)符合《2021年国际脓毒症和脓毒症休克管理指南》[5]中的相关诊断标准;(2)早期液体复苏治疗后灌注仍持续不足;(3)符合低心排血量,即心脏指数<2.2 L/(min·m2)。排除标准:(1)合并其他严重器质性心脏病(如缺血性心肌病、心脏瓣膜病等)、主动脉夹层动脉瘤、严重主动脉-骼动脉病变、主动脉瓣关闭中度不全、严重周围血管病变、凝血功能障碍或出血倾向、恶性肿瘤的患者;(2)临床资料不全的患者。根据治疗方法将患者分为对照组165例与观察组171例,两组患者的年龄、性别、感染部位,以及入院时的急性生理学与慢性健康状况评价Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分[6-7]、序贯器官衰竭评价(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)评分[8]、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、血肌酐水平、心脏二维超声指标比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法 所有患者均在进入ICU后立即进行脉波指示连续心排血量监测,并根据《2021年国际脓毒症和脓毒症休克管理指南》[5]进行抗感染和早期(确诊后6 h内)液体复苏治疗。患者经早期液体复苏治疗均未改善,根据患者及家属意愿是否应用IABP治疗,分为对照组(单纯常规治疗组)165例和观察组(常规治疗+IABP干预组)171例。其中,常规治疗包括药物(正性肌力药、利尿药和血管活性药等)治疗,纠正低血容量,以及维持水、电解质及酸碱平衡等支持治疗。

由熟练掌握IABP操作技术3年以上的高年资主治医师或副主任医师进行IABP操作,具体如下:操作者常规消毒、铺巾,使用1%利多卡因进行局部麻醉,在超声引导下,经股动脉置入反搏球囊导管(对于身高<165 cm的患者,选择30 mL球囊体积;对于身高≥165 cm的患者,选择40 mL球囊体积),将反搏球囊导管前段置于左锁骨下动脉开口下方1～2 cm,连接AutoCAT2反搏仪(Arrow International Inc.)后固定导管。选择心电触发模式将反搏频率设置为1 ∶1,待显示心电图及动脉压力图形(心电图为绿色波,动脉压为红色波),且患者病情及血流动力学平稳[尿量>30 mL/h,四肢温暖,无心力衰竭及恶性心律失常表现,心脏指数>2.2 L/(min·m2),MAP>70 mmHg,已停止或用少量升压药,心率<110次/min]后,将反搏频率按1 ∶2、1 ∶3比率逐渐升高,充分评估后撤离反搏仪。

1.3 观察指标 比较两组患者干预前及干预后7 d的心脏指数及动脉血乳酸水平,观察患者入院28 d内的病死率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验法。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

干预前,两组患者的心脏指数及动脉血乳酸水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);干预后,对照组患者心脏指数低于干预前,动脉血乳酸水平高于干预前,而观察组患者心脏指数高于干预前及对照组,动脉血乳酸水平低于干预前及对照组(均P<0.05),见表2。观察组入院28 d内的病死率为24.6%(42/171),低于对照组的45.5%(75/165)(χ2=5.384,P=0.020)。

表2 干预前后两组患者心脏指数及动脉血乳酸水平的比较(x±s)

3 讨 论

早期液体复苏成功需同时满足以下4个目标:(1)中心静脉压为8～12 mmHg;(2)MAP≥65 mmHg;(3)中心静脉血氧饱和度≥70%;(4)尿量≥0.5 mL/(kg·h)。脓毒症休克定义为脓毒症患者经过充分液体复苏后依然存在低血压(MAP<65 mmHg),必须使用升压药物才能维持MAP≥65 mmHg,其病死率高达50%[9]。 脓毒症休克导致的细胞功能和代谢功能障碍是导致患者不良预后的主要原因[10]。目前临床上主要采用早期目标导向疗法治疗脓毒症休克,该治疗措施可降低患者的28 d病死率,改善器官功能障碍[11]。早期目标导向疗法是指脓毒症休克发生后1～2 h内给予患者30 mL/kg的等张晶体液(0.9%NaCl溶液)进行扩容,在使用液体复苏的基础上,若组织灌注无法恢复或者动脉血压不稳定,可酌情给予血管活性药(首选去甲肾上腺素)[5]。低心排血量是脓毒症休克患者严重的并发症之一,脓毒症休克合并低心排血量会增加患者出现卒中、心肌梗死、肺部并发症、肾功能衰竭的风险,同时还延长患者呼吸机使用时间和重症监护时间,导致患者的病死率增加[12-14]。因此,有效的血运重建治疗对改善脓毒症休克合并低心排血量患者的预后具有重要意义。

IABP作为一种循环辅助装置,用于治疗低心排血量具有良好的效果,Shah等[15]的研究表明,应用IABP治疗可明显改善低心排血量综合征患者的心脏泵血功能及心肌灌注;Sintek等[16]发现,给予慢性心力衰竭和心源性休克患者IABP治疗,可以减少正性肌力药和血管活性药的使用剂量,同时可以改善患者心肌收缩力。以上研究结果提示IABP可降低左心室后负荷,减少心肌做功,改善冠状动脉灌注,增加心脏输出量,从而改善患者的预后[3,17-18]。还有研究表明,IABP不仅能够明显改善患者左心室舒张功能,促进心肌灌注,而且可以减轻机体炎症反应,缩短患者呼吸机使用时间,改善患者预后[19-21]。本研究结果显示,干预后,对照组患者心脏指数低于干预前,动脉血乳酸水平高于干预前,而观察组患者心脏指数高于干预前及对照组,动脉血乳酸水平低于干预前及对照组,且观察组28 d病死率低于对照组(均P<0.05),这提示脓毒症休克合并低心排血量患者接受常规治疗后病情未见改善,而常规治疗联合IABP干预,可以明显改善患者病情,其原因可能与IABP可提高心排血量,改善组织低灌注有关。但本研究为单中心、回顾性研究,同时样本量较小,因此研究结果具有一定的局限性。

综上所述,在常规治疗的基础上应用IABP治疗,可提高脓毒症休克合并低心排血量患者的心脏指数,降低患者动脉血乳酸水平,改善患者预后。但应严格掌握IABP治疗的适应证及禁忌证,规范操作,从而提高脓毒症休克合并低心排血量患者的血运重建成功率,改善患者短期预后。