事故分析法在手术室血源性职业暴露防护管理中的应用效果▲

叶 红 胡雪飞 王 莉 何 迎

(武汉市第一医院手术室,湖北省武汉市 430022)

血源性职业暴露是指工作人员在开展职业活动过程中,因经皮锐器伤或黏膜皮肤损伤导致机体接触含病原体的血液、体液和其他潜在传染性物质,从而引起伤害健康或危及生命的一类职业暴露[1-2]。医护人员在开展职业活动过程中,经常面临各种职业暴露的风险。由于工作环境的特殊性,手术室已成为血源性职业暴露的高发场所[3-5],手术室血源性职业暴露发生率在院内最高[6]。因此,如何通过有效管理来降低血源性职业暴露的发生率,对手术室职业防护管理具有重要意义。事故分析法又称SHEL模式,包括软件(software,S)、硬件(hardware,H)、环境(environment,E)和人为因素(liveware,L)4个部分,是在20世纪末由日本医疗事故调查委员会提出[7],该分析法认为临床错误的发生,不仅与当事人自身能力和意识有关,而且与临床环境、医院管理密切关联。De Korne等[8]运用事故分析法对荷兰一家眼科医院出现的不良事件进行分析,并制订和实施了相应的干预方案,结果显示医疗团队成员的安全意识明显增强。熊冬梅[9]依据事故分析法理论,将消毒供应中心职业暴露由事后处置变为事前防护,效果显著。我院于2019年1月开始将事故分析法应用于手术室血源性职业暴露防护的管理,取得初步成效,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2021年5月武汉市第一医院胃肠外科、泌尿外科、妇产科、心胸外科、骨科、神经外科、肝胆外科、甲乳外科与五官科的在岗手术医师、手术室护士与麻醉师共399名手术医护人员作为研究对象。纳入标准:(1)工作年限≥1年;(2)与医院签订劳动合同的在职在岗工作人员。排除标准:(1)进修、规培或见习医护人员;(2)手术室管理者;(3)患心理或精神类疾病者;(4)调查期间经历重大生活变故者。399名研究对象中男性264人、女性135人,年龄23～58(38.10±8.81)岁,工作年限15(9,24)年,学历为本科及以上共372人、大专26人、中专1人。

1.2 研究方法

1.2.1 常规职业暴露防护管理模式: 2019年1—12月采取常规职业暴露防护管理模式对手术室医护人员管理。根据我院《血源性病原体职业接触防护导则》等指导文件,医院感染控制科制订手术室医护人员年度职业暴露防护培训与考核计划。由所在临床科室感控员采用多媒体授课方式完成对手术室医护人员的日常职业防护的培训,培训内容包括针刺伤预防与处理、常见传染性疾病传播途径与处置等。临床专科感控员应具备中级以上专业技术职称及10年以上临床工作经验,由1名科内医师与1名临床护士兼任,经过院内统一感染控制培训合格后上岗。手术室医护人员每半年需完成职业防护知识考核1次。若有发生血源性职业暴露事件,则由本人按照医院上报要求填写职业暴露登记表并上报医院感染控制科进行预防处置。

1.2.2 基于事故分析法的职业暴露防护管理模式:2020年6月至2021年5月采取基于事故分析法的职业暴露防护管理模式对手术室医护人员进行管理。成立事故分析管理小组(简称管理小组),该小组由8名核心成员与若干名临床手术专科感控员组成。8名小组核心成员包括(1)医院感染控制科1名科长与2名专职人员,感染控制科科长担任管理小组组长,负责手术室医护人员职业暴露工作技术指导、计划制订与管理,2名专职人员负责职业暴露培训实施与落实、职业安全数据监测与统计。(2)医务处主任与护理部主任各1人,均担任管理小组副组长,负责指导手术室完善职业暴露防护规章制度和流程。(3)手术室护士长与麻醉科主任各1人,负责手术室医护人员职业暴露防护督导与检查。(4)公共卫生科负责人1名,完成医护人员保健职业健康管理。临床手术专科感控员由1名科内手术医师与1名临床护士兼任,均应具备中级以上专业技术职称及10年以上临床工作经验,经过院内统一感染控制培训合格后方能上岗,配合管理小组完成科室内职业暴露防护培训。管理小组根据既往手术医师、手术室护士及麻醉师发生血源性职业暴露情况,基于事故分析法分析整理手术医师、手术室护士及麻醉师发生血源性职业暴露的原因(见表1),并针对这些原因实施手术室职业暴露防护的管理措施。

表1 手术室医护人员发生血源性职业暴露的原因

1.2.2.1 软件(S):完善手术室职业防护管理制度和流程。(1)依据国家职业卫生标准《血源性病原体职业接触防护导则》[10]与我院既往制定的《手术室医务人员职业暴露防护制度》,针对手术室医护人员的工作职责与手术环境,管理小组重新更新并完善我院手术室血源性病原体职业接触防护制度。(2)针对手术室医护人员不同的职业暴露类型,制订各类职业暴露的具体处置细则和流程,如针刺伤应激处置流程、器械/刀割伤应激处置流程、血液/体液喷溅处置流程等。(3)编制《手术室医护人员血源性病原体接触应急处置手册》,并将该手册发放至手术室及手术临床科室以供相关人员随时查阅和学习。

1.2.2.2 硬件(H):采用安全器具,提升职业防护设施设备的配置。(1)采用安全型留置针。此类留置针具有针尖保护装置,在拔出针芯时针尖能自动收纳于保护套内,可同时去除针芯上的残余血液和液体,避免针刺伤[11]。(2)手术间使用“免手技术”传递器械,锐利手术器械采用弯盘传递,避免两个人同时接触一个器械,从而降低职业暴露风险[12]。(3)手术间配置防护用品箱。防护用品箱包括碘附、75%酒精、医用棉签、纱布、注射器、生理盐水、止血带、防护面屏、隔离衣、医用防护口罩、医用手套、手术室医护人员血源性病原体接触应急处置流程文件1份。(4)配备多规格和型号的手术使用锐器盒,手术室医护人员根据锐器大小选取合适规格和型号的锐器盒,避免锐器外露。

1.2.2.3 环境(E):改善手术环境布局,减少不利的影响因素。(1)在手术室内走廊洗手池张贴职业暴露警示标识,以随时提醒手术室医护人员,增强其职业防护意识。(2)根据专科手术间的实际情况,配备相对固定的手术间专科护士与麻醉师,有助于增强手术室医护人员之间的默契度及配合度。(3)根据手术特点与工作量,手术室医护人员采取弹性排班制度,重点时间段增设人员岗位并加强相关管理,合理安排人力资源。

1.2.2.4 人为因素(L):制订职业安全教育培训方案,采取初级培训与再次培训相结合的模式,每季度进行1次培训。(1)初级培训采取线上培训模式。初级培训由管理小组的2名感染控制科专职人员负责,培训内容包括职业暴露应急处置、标准防护、职业暴露上报流程,案例警示教育等理论授课。(2)再次培训采取线下培训模式。再次培训为科内培训,将工作年限<5年的低年资手术室医护人员作为重点培训对象,由所在科室的临床感控员负责组织实施。① 培训方式。采取反例教学结合规范操作示范教学、应急预案演练教学培训模式。在反例教学结合规范操作示范教学中,先由手术室感控员收集、整理既往不规范操作案例并制作成反例演示小视频发送给相关临床科室,然后由临床科室感控员组织本科室的手术室医护人员进行学习。手术室医护人员观看反例演示视频后,针对其中不规范操作进行集中分析、探讨错误原因,由临床科室感控员现场进行正确操作流程示范后,手术室医护人员再进行正确操作练习。由临床科室感控员负责组织完成职业防护应急预案培训。② 培训内容。反例教学内容包括手术操作环节如传递器械(两人同时接触同一器械)、废弃注射器处置(回套针帽)、医疗废物(二次分拣)、感染手术操作(不配备个人防护用具)等。职业暴露应急预案培训围绕血源性职业暴露主题展开,包括手术缝合过程中出现缝合针刺破手指、术中血液/体液喷溅入眼等演练内容,人人参与,参与次数记入个人年终评价考核。每6个月手术室医护人员进行1次血源性职业暴露防护知识考核,由管理小组内的2名感染控制科专职人员组织实施。

1.3 质量控制 管理小组副组长对临床手术专科职业暴露防护培训的落实情况进行检查和督导。手术室护士长与麻醉科主任每月1次随机选择专科手术间进行现场手术环节的检查和监督,并将相关结果反馈给管理小组组长。管理小组每季度召开1次职业防护安全小组总结会,小组组长发布上一季度手术室医护人员职业暴露发生事件数据与结果,小组成员对上一季度职业暴露统计数据进行分析讨论并提出改进意见或建议。

1.4 观察指标 由感染控制科专职人员收集实施前阶段与实施后阶段各项指标数据并进行比较。(1)手术室医护人员的血源性职业暴露防护知识得分。参考相关文献[13-14]自行设计血源性职业暴露防护知识调查问卷,问卷内容包括职业暴露流程(5个条目)、职业暴露后应急处置(15个条目)、标准预防措施(15个条目)和手术室规范操作(15个条目)4个维度,共50个条目,所有条目均为单项选择题,答对记2分,答错或漏答记0分,总分范围为0～100分,总分越高表示手术室医护人员掌握血源性职业暴露防护知识程度越好。本问卷的Cronbach α系数为0.786,重测信度系数为0.85,问卷总内容效应为0.87。(2)手术室医护人员在各操作环节中血源性职业暴露的发生情况,包括手术缝合、手术器械传递、术中血液/体液喷溅、协助手术操作、整理/清点用后器械、标本采集、穿刺/注射、医疗废物清理、其他医疗锐器伤等环节。(3)不同岗位手术室医护人员血源性职业暴露发生的情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,配对资料的比较采用配对t检验;计数资料以频数(百分比)表示,资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 实施前后阶段手术室医护人员血源性职业暴露防护知识调查问卷得分的比较 在实施后阶段,手术室医护人员的血源性职业暴露防护知识调查问卷总分及4个维度得分均高于实施前阶段(均P<0.05)。见表2。

表2 实施前后阶段手术室医护人员血源性职业暴露防护知识调查问卷得分的比较(x±s,分)

2.2 实施前后阶段手术室医护人员在各操作环节中血源性职业暴露发生情况的比较 在实施后阶段,手术室医护人员在手术缝合、手术器械传递、术中血液/体液喷溅、协助手术操作、整理/清点用后器械、穿刺/注射、其他医疗锐器伤等环节中职业暴露发生率均低于实施前阶段(均P<0.05)。见表3。

表3 实施前后阶段手术室医护人员在各操作环节中血源性职业暴露发生率的比较[n(%)]

2.3 实施前后阶段不同岗位手术室医护人员血源性职业暴露发生情况的比较 在实施后阶段中,手术医师、手术室护士及麻醉师血源性职业暴露的发生率均低于实施前阶段(均P<0.05)。见表4。

表4 实施前后阶段不同岗位手术室医护人员血源性职业暴露发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

手术室医护人员发生血源性职业暴露的风险较高,不但影响手术进程,还可能导致手术室医护人员感染疾病,造成医院的经济损失和卫生资源的浪费。在我国的一些医疗机构中,由于缺乏健全的手术室医护人员血源性职业暴露防护制度和齐全的防护设备,并且存在手术室医护人员防范意识较薄弱等问题,手术室医护人员发生血源性职业暴露的风险居高不下,亟须实施规范而完善的管理以改善这一局面[15-16]。手术室医护人员血源性职业暴露管理是医院感染管理的重要环节,降低手术室医护人员血源性职业暴露风险是医院内感染控制的重要任务之一。

本研究结果显示,实施后阶段手术室医护人员在职业暴露上报流程、职业暴露后应急处置、标准预防措施、手术室规范操作方面知识的得分均高于实施前阶段(均P<0.05),表明实施基于事故分析法的职业暴露防护管理后,手术室医护人员相关知识的掌握程度较采取常规职业暴露防护管理阶段有所提升。分析其原因:第一,优化职业暴露上报方式。由职业暴露者通过上报系统自行上报,上报流程更为简便快捷,且易于掌握。第二,制定职业安全培训方案。采用线上模式与线下模式相结合的培训方式,培训内容较为全面,涉及职业暴露应激处置、标准防护、职业暴露应急预案演练、手术标准化操作等职业暴露及防护知识,有助于强化和巩固手术室医护人员血源性职业暴露防护知识。

在手术进行过程中,常需多人配合且应急操作多,容易发生职业暴露。本研究中,管理小组成员对我院既往职业暴露资料与相关文献[17]进行分析,发现在手术缝合、器械传递、术中血液/体液喷溅、协助手术操作、整理/清点用后器械等多个操作环节容易发生职业暴露。针对高风险环节,管理小组基于软件(S)、硬件(H)、环境(E)及人为因素(L)分析职业暴露原因,发现术中操作不规范、防护意识差且不使用防护用具、职业安全相关培训不到位、精神疲劳等因素均可能造成手术室医护人员发生职业暴露。因此,管理小组制订有针对性的整改措施,从源头开始防范,完善手术室职业防护管理制度,规范手术室医护人员职业暴露流程,减少不利的环境因素,加强人员培训。本研究结果显示,实施基于事故分析法的职业暴露防护管理后,手术室医护人员在手术缝合、手术器械传递、术中血液/体液喷溅、协助手术操作、整理/清点用后器械、穿刺/注射、其他医疗锐器伤等环节的职业暴露发生率较实施前阶段均有所降低(均P<0.05),表明采用基于事故分析法的职业暴露防护管理,可将职业暴露潜在风险前移,直接进行事前原因评估与分析,找出风险因素,前瞻性实施有针对性的防护措施,能更好地规范手术室医护人员操作行为,提高自我防护意识,最终达到减少术中高危环节职业暴露发生的目的。

本研究中,实施基于事故分析法的职业暴露防护管理模式后,手术医师、手术室护士及麻醉师血源性职业暴露的发生率均较实施前阶段降低(均P<0.05),这表明事故分析法对于减少手术医师、手术室护士及麻醉师血源性职业暴露的发生均起到积极作用。分析其原因可能是既往我院对手术医师、手术室护士及麻醉师采取的常规职业暴露防护管理模式较为单一,未能对手术医师、手术护士及麻醉师血源性职业暴露的高发因素进行集中溯源分析,亦未能实施规范化职业防护干预措施,职业防护管理存在一定局限性,故手术医师、手术室护士及麻醉师血源性职业暴露发生率较高。本研究中,管理小组采用事故分析法,集中整理分析了引起手术医师、手术室护士及麻醉师血源性职业暴露的原因,基于分析结果,管理小组将职业暴露管理由事后处置转变成事前干预。例如,使用安全性留置针、多规格锐器盒能在很大程度上降低手术护士与麻醉师锐器伤的风险;使用免手传递技术配置手术间配置防用品,可降低手术医师与手术护士术中职业暴露的风险[18];采用多形式职业防护培训方式,能规范手术医师、手术室护士与麻醉师操作行为,能减少职业暴露发生。通过多种前瞻性措施并举,实现对职业暴露管理的事前预防,从而降低职业暴露发生。

综上所述,采用事故分析法对手术室医护人员实施血源性职业暴露防护管理,有针对性地制订并执行手术室安全管理措施,可增强手术室医护人员的职业暴露防护意识,规范手术室医护人员的操作行为,对防范手术流程中血源性职业暴露的发生具有积极意义。但本研究人群仅局限于手术室医护人员,今后可进一步扩大研究人群范围加以探索,全面提升医务人员的职业暴露防护水平。