中医辨证远程智能护理对肠内营养相关性腹泻患者生活质量和肠道菌群的影响

陶 雅 冯 娟

(南通市中医院老年科,江苏省南通市 226000)

研究表明,住院患者使用肠内营养期间发生腹泻的概率为 18.0%～42.5%[1],肠道内渗透压升高、胃肠道运动功能紊乱是肠内营养相关性腹泻(enteral nutrition associated diarrhea,ENAD)的典型病理改变,可导致患者出现营养物质丢失、脱水及内环境紊乱等症状,不仅降低患者的生活质量,而且极大地增加了护理工作量[2-3]。除积极地改善症状外,重视后期管理也是治疗ENAD的关键。目前,我国延续护理的开展形式已逐渐呈现多样化,包括家庭访视、借助网络平台的健康宣教等,但由于ENAD患者不同个体对疾病的特殊易感性和病理过程的倾向性具有差异,导致传统的延续护理模式无法得到有效开展。因此,制订适合ENAD患者的护理方案具有重要意义。

近年来,中医辨证护理模式中“天人合一”的理念在各种疾病的护理中凸显优势,董媛媛等[4]研究结果显示,对帕金森患者进行中医辨证分型的情感智能护理干预,可有效地改善患者心理状态,提高患者生活质量。曾亚平等发现,对接受经皮冠状动脉介入治疗后出院的患者进行基于微信平台应用中医综合延续性护理干预,可改善患者的生活质量[5]。以上研究表明,借助智能平台,以中医辨证护理为基础的远程护理在各类疾病患者的后期治疗管理中具有一定优势。为明确该模式在ENAD中的应用价值,本研究探讨中医辨证远程智能护理对ENAD患者生活质量和肠道菌群的影响,为临床护理管理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年5月南通市中医院收治的82例ENAD患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合《实用内科学》[6]中ENAD的诊断标准,即在肠内营养2 d后,出现不同程度腹泻,排便次数每日3次及以上;(2)病情属于轻中度[7];(3)年龄18～60岁;(4)肠道解剖结构完整。排除标准:(1)伴有肠道器质性病变的患者;(2)合并其他腹泻相关疾病的患者;(3)无法获得随访的患者。按照随机数字表法将82例患者分为观察组和对照组,每组41例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。本研究经南通市中医院医学伦理委员会批准,研究对象均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 参考《实用内科学》[6]中关于ENAD的治疗方案,给予两组患者针对性治疗,直至患者出院。

1.2.1 对照组:出院后,给予患者常规的延续护理。常规评估患者的营养状况,进行营养风险筛查,根据患者胃肠功能恢复情况告知其饮食类型、饮食量及方式等,同时制订个性化喂养目标,针对性给予胃肠功能管理等。离院后每个月定期电话或微信随访,同时给予运动、休息等方面指导。连续干预3个月。

1.2.2 观察组:给予中医辨证远程智能护理,连续干预3个月。具体方法如下。

1.2.2.1 建立微信公众号平台:由4名主管护师、1名主任医师、1名心理科医师和1名信息工程师组成干预小组,主管护师和主任医师负责书写和审阅微信公众号推送的ENAD中医护理方案,包括健康教育和饮食指导等,结合患者出院后的实际情况,制订针对性的中医护理技术干预措施,以情志调理(情绪)、辨证施膳(饮食)、证候施护(护理)、功能锻炼(锻炼)作为实施主题,健康教育知识以易懂文字、生动图片、形象视频为主,同时设置“中医辨证知识问答”板块(包括问句分析理解、信息检索和答案返回3个部分)和“联系我们”版块(包含病友微信群的介绍、复诊时间安排、医院的联系方式等),信息工程师负责公众号的日常维护和内容更新。心理科医师则负责心理状态评估并辅助制订个性化心理干预方案。

1.2.2.2 用户账号管理:用户登录管理界面,设置登录用户名、密码。登录后录入个人姓名、年龄、性别、联系方式、联系地址等基本信息,以方便电子病历报告单生成及数据查询,同时建表存储。

1.2.2.3 中医辨证智能问答:(1)问句分析理解。问句分析理解指在知识库中确定问句实体并进行问句分类等操作。以问句“腹泻有哪些表现?”为例,分析问答过程,进行实体识别、问句分类等操作,利用实体识别技术提取关键词,并获取实体类型,建立各种关系的疑问特征词集合,然后进行特征词匹配,确定问句所询问类型并分类。以“症状”特征词集合[“表现”“症候”]为例,分析问句,获取实体为“腹泻”这类中医疾病实体,辅以“症状”[“表现”“症候”]特征词集合中的元素“症状”,最终确定问句。(2)信息检索。使用Cypher查询语言将问句结果转化为Neo4j图形数据库并查询,连接媒介以问题和中医知识库为主,支持问答服务。以“腹泻”的节点出发,经由“症状”关系边,形成网状结果,所到达的节点即为腹泻的症状节点。(3)答案返回。将查询结果套上各种类型问题的回答模板返回给用户,并予以相应的护理措施建议。问答框架见图1。

图1 中医辨证智能问答框架图

1.2.2.4 生活方式干预 :(1)情志调理。以音乐版块为主,以《理疗养生音乐》作为选乐来源,按照“五行—五脏—五志—五音”理论,角、徵、宫、商、羽循环播放,可根据患者检索的问题,推荐合适的音乐。(2)辨证施膳。根据患者检索的问题及疾病症候,制订相应的食谱,其中脾肺气虚型以脾益气和补肾纳气为原则,其辨证施膳饮食为黄芪、山药、粳米、大枣等;脾肾阳虚型以温中健脾为原则,其辨证施膳饮食为蜂王浆、当归生姜羊肉汤、核桃仁等性味甘温食品;脾胃虚弱型以健脾祛湿为原则,其辨证施膳饮食为桂圆、黄芪、生姜、大枣等和胃止痛、温中健脾食品。(3)功能锻炼。根据患者检索的问题及疾病症候,推荐相应的运动方式,包括易筋经、八段锦、24式太极拳等,以视频的形式展示,患者可跟着视频内容进行学习。

1.3 观察指标

1.3.1 肠道菌群:分别于干预前、干预3个月后收集患者新鲜粪便,经预处理后采用实时荧光定量PCR对目标DNA序列进行扩增,扩增区域为V4,再使用QuantiFluorTM-ST 蓝色荧光定量系统对PCR产物进行定量,按不同的测序量要求进行对应比例混合,组建MiSeq文库,在MiSeq PE250高通量测序平台上测序。采用生物信息学分析并记录肠道菌群的物种信息,包括肠道菌群(厚壁菌门、拟杆菌门、变形菌门、放线菌门)相对丰度、肠道菌群Alpha多样性(Chao、Simpson、Shannon、Ace指数)、肠道菌群Beta多样性(菌群整体结构)。

1.3.2 生活质量:干预前、干预3个月后采用胃肠道生活质量指数(Gastrointestinal Quality of Life Index,GIQLI)[8]评估患者的生活质量,该量表包括腹痛、胃胀、嗳气等36项指标,均采用Likert 5级评分法分为0～4级,0级为近期从未出现上述症状,计4分;4级为近期全部时间出现上述症状,计0分。量表总分为0～144分,分数越高说明生活质量越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本的t检验,组内干预前后的比较采用配对t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验;使用Mothur软件分析检测样品物种丰度信息(Alpha多样性中的Shannon、Simpson、Ace、Chao指数);采用R语言对肠道菌群Beta多样性进行主成分分析 (principal component analysis,PCA) 。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后两组肠道菌群相对丰度的比较 干预前,两组厚壁菌门、拟杆菌门、变形菌门、放线菌门相对丰度差异均无统计学意义(均P>0.05);干预后,两组患者变形菌门、放线菌门相对丰度均较干预前降低,厚壁菌门、拟杆菌门相对丰度均较干预前升高,且观察组变形菌门、放线菌门相对丰度均低于对照组,厚壁菌门、拟杆菌门相对丰度均高于对照组(均P<0.05),见表2。

2.2 干预前后两组肠道菌群Alpha多样性的比较 干预前,两组的Chao、Simpson、Shannon、Ace指数差异均无统计学意义(均P>0.05);干预后,两组患者Chao、Shannon、Ace指数均升高,Simpson指数降低,且观察组Chao、Shannon、Ace指数均高于对照组,Simpson指数低于对照组(均P<0.05),见表3。

表3 干预前后两组菌群Alpha多样性的比较(x±s)

2.3 干预前后两组肠道菌群Beta多样性的比较 PCA图显示,干预前,两组肠道菌群整体结构无明显差异;干预后,观察组和对照组肠道菌群整体结构相差较大,菌种发生明显分离,分别占总变异的75.53%和15.40%,两组间的分离差异具有统计学意义(P=0.026)。见图2。

图2 肠道菌群的Beta多样性

2.4 干预前后两组GIQLI评分的比较 干预前,两组GIQLI评分比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组患者GIQLI评分均较干预前升高,且观察组GIQLI评分高于对照组(均P<0.05),见表4。

表4 干预前后两组GIQLI评分的比较(x±s,分)

3 讨 论

肠道的内源性正常菌群是肠道屏障的第一道防线[9],其中细菌和真菌的种类及数量对微生态系统动态平衡的维持具有决定性作用。研究表明,相对于健康人群,伴有溃疡性结肠炎患者的肠道菌群明显失调,且处于急性期患者的粪便中乳酸杆菌、双歧杆菌和消化球菌数量较处于缓解期患者明显减少,而肠杆菌和肠球菌则显著升高[10]。随着DNA测序技术的发展,肠道内越来越多的微生物菌群被发现,除定植于肠道的菌群外,还存在其他不同生物特征的细菌,且不同细菌与细菌间存在一定的互动关系,共同维持肠道动态平衡状态[11]。ENAD的发生和发展与肠道菌群的组成有关[12]。当机体受到各种因素的影响时,肠道菌群正常的组合转化为异常的组合,导致肠道菌群紊乱,菌群平衡状态受到破坏,进而影响肠道内的微环境,造成黏膜屏障受损,导致ENAD的发生。

中医将ENAD归属“泄泻”范畴,归因于“大肠脉络失养”,脾主运化水谷,若该部位受到外邪,则饮食入胃之后,水谷不化,清浊不分,合污而下,而成泄泻,多出现食滞胃肠、寒湿内盛、湿热伤中和肝气郁结等症状[13]。“同病异治”是中医护理的原则,在此原则上以“三因制宜”为指导[14],依据症状差异,针对性地给予个体化中医护理。中医辨证护理凸显理论与实践结合的特色,以“整体观念”“辨证施护”为基础,从环境、饮食、情志、药膳等多方面协同调治调护。朱虹等[15]将以体质辨识干预为主的延续护理用于腹泻型肠易激综合征患者,结果发现该干预措施可改善患者肠道菌群,提高患者生存质量。中医辨证远程智能护理是以智能平台作为信息传播媒介,通过设置中医辨证知识问答板块,从问句的分析理解、信息检索和答案返回3个步骤对患者进行辨证施护,根据检索词推荐相应指导措施,其中饮食调护基于病有寒、热、虚、实之分,食有四性(寒、热、温、凉)五味(辛、甘、咸、酸、苦)之别,根据不同患者的体质、症状等差异制订个体化饮食方案,借食物性味归经以滋养对应脏腑,实现药食同源的双重效应。同时,从情志调理、运动锻炼等方面对患者进行综合干预,从而改变肠道微生态。在本研究中,经中医辨证远程智能护理干预后,观察组的ENAD患者的肠菌菌群得到更好的恢复,提示采用该护理模式进行干预有助于改善患者肠道微生态环境。

肠道微生物代谢和患者心理健康、生活质量间的关系是微生物领域研究的重点内容。相关动物模型已经证实了双向微生物群-肠道-大脑交流之间存在密切的关系,人类肠道微生物群可通过免疫系统和内分泌系统对宿主中枢神经系统产生影响[16],肠道菌群在生理、心理和行为相关的调节中发挥着积极的作用[17]。一项针对腹泻患者生活质量的横断面研究结果显示,无论腹泻的病因如何,患者生活质量水平均较低[18]。Hollister等[19]以微信平台作为媒介对溃疡性结肠炎患者实施中医辨证护理,结果显示,该干预方法可明显提高患者的生活质量。本研究结果显示,实施中医辨证远程智能护理干预后,观察组的ENAD患者生活质量得到明显提高,这说明该干预模式在提高患者生活质量方面具有一定优势,原因可能是该模式采用“因人制宜”的干预方法,确定患者症状后从情志调节、饮食调护,运动指导等方面指导患者建立科学规律的生活方式,提高患者生活质量。

综上所述,相比于常规延续护理,中医辨证远程智能护理可以更好地调节ENAD患者肠道菌群,提高患者生活质量。但本研究也存在一定的不足,如样本量较小,未能从免疫状态、炎症水平方面分析中医辨证远程智能护理在ENAD患者中的应用价值,且干预时间较短,中医辨证远程智能护理对ENAD患者的远期疗效如何尚需要进一步研究。