瓣膜置换术后病人发生低心排综合征的危险因素分析与护理干预效果评价

祁 阳，吴丽娜，宁 园

瓣膜置换术是指当人心脏中的瓣膜出现本质性问题且无法手术修补，需要替换一个人工瓣膜，也可简称“换瓣术”[1]。根据制作材料不同可分为两种类型，一种是生物组织制成的生物瓣膜，一种是合成材料制成的机械瓣膜，我国的瓣膜置换术已经比较成熟，虽然术后死亡率有所降低，但是仍有很多人会发生低心排综合征。研究显示，瓣膜置换术后病人发生低心排综合征的概率高达8.05%[2]，如果未及时处理会有死亡风险。术后低心排综合征的病机可能和术中心肌保护不恰当或者是瓣膜病史多年等有关[3]，其大概发生率目前尚未确定，为更好地了解此症发生的原因，此次研究回顾性分析162例行瓣膜置换术的病人，统计其中术后低心排综合征发生情况，并总结危险因素，提出相应的护理对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析于本院接受瓣膜置换术的病人共162例的临床资料，收治时间：2019年1月—2021年6月，其中包括男88例，女74例，年龄41～75(55.26±10.23)岁。纳入标准：①在气管插管全身麻醉下完成心脏直视手术；②术前无其他脏器功能衰竭、呼吸感染情况；③未合并心脏病；④病史清晰，病例资料完整；⑤做了术前告知，签署了手术知情同意书。排除标准：①存在精神疾病或者心理疾病者，比如老年痴呆、精神病、抑郁症等；②中途因各种原因退出研究者；③配合度极差。

1.2 方法 回顾性分析整理162例病人的临床资料，包括性别、年龄、病程、体质指数、是否合并糖尿病、是否有吸烟史、肾功能情况、术前NYHA分级等等。

1.3 观察指标 统计162例病人中术后低心排综合征的发生率，通过单因素分析法、Logistic多因素分析法确定低心排综合征发生的危险因素。

低心排综合征诊断标准[4]：①心脏指数<2.5 mL/m2；②连续2 h及以上时间的体表体温和中心体温差值>5 ℃，有四肢发凉表现；③连续2 h及以上时间的中心静脉压>1.73 kPa；④连续2 h及以上时间的尿量不足0.5 mL/h；⑤和术前基础收缩压相比，连续2 h及以上时间的下降幅度>20%。上述5个条件出现任意2个及以上即可确诊

1.4 统计学方法 数据均纳入SPSS 20.0软件分析，定性资料采用例数、百分比(%)表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。将存在意义的单因素项目纳入Logistic回归分析中进行多因素回归分析。

2 结果

表1 瓣膜置换术后病人发生低心排综合征的单因素分析 单位：例(%)

表2 自变量赋值

表3 瓣膜置换术后病人发生低心排综合征影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 低心排综合征的发生机制 风湿性心脏瓣膜病心肌超微结构损伤会降低心肌纤维收缩能力，原因在于，第一，线粒体损伤导致心肌能量的生成、利用发生障碍；第二，心肌纤维发生肿胀、断裂以及溶解问题；第三，肌浆网损伤导致钙离子内流障碍，引起心肌兴奋-收缩偶联障碍；第四，在容量负荷、压力负荷异常的机械刺激下，ATP生成量减少，ADP生成量增加[5]，形成化学刺激，引起心肌肥大。疾病在发展的同时，心肌逐渐丧失代偿能力，表现出心力衰竭、心房颤动等[6-7]，如果术后多巴胺使用量超过10 μg/(kg·min)即可确定是低心排综合征。

3.2 瓣膜置换术后病人发生低心排综合征的危险因素 瓣膜置换术目前已经比较成熟，但还是有一部分人在术后会发生低心排综合征，此次研究回顾性分析162例病人的临床资料，经过单因素、多因素分析，最终结果显示，病程≥15年、体质指数≤18.5 kg/m2、术前NYHA分级≥Ⅲ级、电解质紊乱、体外循环时间≥100 min、失血量比≥20%是瓣膜置换术术后发生低心排综合征的危险因素。具体原因分析如下：①病程≥15年。病程如果过长，表示病情严重，而心肌超微结构损伤会随着病程的延长而加重，导致心肌纤维收缩能力降低[8]，心功能较差，术后容易出现低心排综合征。②体质指数≤18.5 kg/m2。成年人如果体质指数低于18.5 kg/m2，则表示体重过轻，瓣膜置换术的绝对禁忌证中并不包括体重，但是如果体重过轻，易引发术后并发症，原因在于，体重过轻的病人，其对应总血容量比较少，体外循环时常出现控制性休克状态，再加上长时间主动脉阻断和术后心律失常等问题，导致器官有效灌注降低，影响正常代谢[9-11]，心肌因长时间缺血而损伤，引发低心排综合征。③术前NYHA分级≥Ⅲ级。Ⅲ级及以上的心功能为较差，心功能差首先会影响到术中的心肌保护作用，导致手术损伤程度增加，另外还会增加术后低心排综合征发生风险，手术后射血分数不足可导致心室扩大以及心肌纤维化[12-13]，心室重构加重，影响心肌电活动、传导功能以及收缩力，继而引发低心排综合征，如果情况严重，还有心搏骤停的可能。④电解质紊乱。电解质紊乱可表现为多方面，比如心肌细胞复极化，这种情况伴随钾离子大量流失[14]，导致血钾处于较低水平，可延长心肌细胞复级时间，损伤心肌细胞，甚至是引发心律失常，导致低心排综合征的发生发展。⑤体外循环时间≥100 min。体外循环时间如果过长，会对免疫系统形成损伤[15]，导致低心排综合征的发生。⑥失血量比≥20%。失血量过多会降低机体携氧能力，降低术后动脉压，导致冠状动脉灌注不足，出现心肌缺氧缺血情况，或者是发生心力衰竭[16]，导致低心排综合征发生。

3.3 瓣膜置换术后低心排综合征的预防护理方法 针对上述情况，提出如下几点护理建议：①体重比较轻的病人，建议围术期加强全身血容量的监测，利用血栓弹力图分析仪规范化输血，保证有效输血量足够，另外，在体外循环结束后使用肝素、鱼精蛋白[17]，恢复全血凝固时间，改善身体器官的有效灌注。②术前如果心功能比较差，建议开展预防性心功能训练，根据心肺耐受性增加心肌储备，比如爬梯训练、四肢联动训练、借助呼吸器训练等等，NYHAⅢ级的病人，训练强度控制在80%峰值摄氧量以内，如果是Ⅳ级，则是在60%峰值摄氧量以内[18-20]。③电解质紊乱者手术后需要严格监测钠钾镁含量，如果是低钾病人，需要超声雾化或者是静脉补钾，如果有钠潴留，则需要控制补液量，手术后第1天控制在体重的第一个10 kg是每小时2 mL/kg，第二个10 kg是每小时1 mL/kg，第2天待生命体征稳定后，改为每小时4 mL/kg[21]。④失血量过多会间接影响到心肌功能，针对失血量比较多的病人要补充血容量，维持中心静脉压在12～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每小时尿量在1～2 mL，平均动脉压在80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，选择血浆或者白蛋白来补液，另外，还需要取中凹卧位(上半身抬高45°，下半身抬高30°)2 d或3 d[22]，促进腔静脉回流和胸腔引流。⑤手术方面，尽量保留二尖瓣后瓣和瓣下结构，促进心功能的恢复，术中加强心肌保护，按时足量灌注，心肌肥厚者，增加灌注总量，加大灌注压力。NYHA分级为Ⅳ级病人，即便手术其术后长期的生存率都比心功能较好的人要低[23]，同时心脏收缩功能无法完全恢复，术前左心室功能很大程度上影响手术效果，所以建议病人在心肌未发生不可逆性病理改变之前手术。

4 小结

总而言之，瓣膜置换术病人如果病程过长、体重过轻、心功能较差、体外循环时间较差、失血量较多以及存在电解质紊乱问题，容易诱发低心排综合征，做好围术期护理，可以有效预防。