保留旋前方肌Henry入路与正中微创入路治疗FernandezⅢ型桡骨远端骨折的疗效分析*

刘军平,詹 勇,杨 勇

1.江西省新余北湖医院骨外科,江西新余 338000;2.江西省新余市人民医院骨外科,江西新余 338000

桡骨远端骨折是常见骨质疏松性骨折,约占骨折总量的10%,由于其骨折部位位于距离桡骨远端关节面3 cm以内,处理不善易引起腕关节创伤性关节炎,严重影响患者生活质量[1]。LEE等[2]指出桡骨远端掌侧面平坦,利于安放钢板,故传统掌侧Henry入路是治疗腕关节骨折的主要选择。但传统Henry入路需切开旋前方肌、广泛剥离骨折断端软组织,对局部血供破坏较重,不利于骨折愈合及患者早期功能锻炼。近年来,微创成为创伤骨科领域的新思路,Henry入路是否可保留旋前方肌、小切口正中微创入路是否可取得满意复位效果成为研究热点[3]。本研究回顾性分析2017年1月至2018年12月就诊于江西省新余北湖医院的桡骨远端骨折患者资料,探讨保留旋前方肌的Henry入路及正中微创入路治疗桡骨远端骨折的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2018年12月就诊于新余北湖医院的54例Fernandez Ⅲ型桡骨远端骨折患者的病历资料,按照不同手术入路分为Henry组(保留旋前方肌的Henry入路,28例)和正中组(小切口正中微创入路,26例)。(1)纳入标准:① X线片及CT证实为FernandezⅢ型桡骨远端骨折;②受伤3周内的新鲜闭合型骨折;③于新余北湖医院接受手术治疗,手术入路为保留旋前方肌的改良Henry入路或微创正中入路;④影像学资料完整且随访时间至少6个月。(2)排除标准:①开放性骨折、病理性骨折、先天性畸形或伴有严重骨质疏松;②具有正中神经、桡神经损伤症状或骨筋膜室综合征;③合并多发伤,影响腕关节功能量化评分。Henry组与正中组性别、年龄、骨密度、基础疾病、受伤至手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经新余北湖医院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组基线资料比较或n/n或n)

1.2手术方法 患者入院后接受血液学检查,如血常规、C反应蛋白(CRP)、肝肾功能、凝血常规等,常规检查心电图、心脏彩超及胸部CT,排除麻醉禁忌证;进行腕关节正侧位X线片及CT检查,评估骨折分型及关节面损伤程度,制订手术计划;所有患者术前常规进行患肢牵引以维持肢体长度及防止软组织挛缩;同时予以消肿、镇痛等对症处理。若患者具有高血压、糖尿病等内科疾病则及时配合内科医师予以处理。所有患者术前30 min预防性使用抗菌药物,均采取全身麻醉辅以臂丛神经麻醉,仰卧位,上肢外展位放置于手术台,患侧上臂绑缚止血带,压力设定为300 Hg mm/60 min。采用醋酸氯已定溶液常规消毒皮肤。

Henry组:取Henry入路(即桡侧腕屈肌和桡动脉间),切开皮肤及皮下组织,沿肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙进入,保护桡动脉、桡静脉及桡神经浅支,将桡侧腕屈肌及拇长屈肌腱牵向两侧,暴露旋前方肌。以骨膜剥离器在骨膜及旋前方肌间钝性分离,建立可放置钢板的隧道。探查骨折情况,直视下清除血肿及嵌插的软组织,以牵引、撬拨、反折回旋等手段复位骨折。若桡骨关节面塌陷严重,则以骨剥翘顶复位,干骺端骨质缺损严重者以自体髂骨或人工骨填充,1.5 mm克氏针临时固定,C型臂透视确认骨折复位良好。取钢板经旋前方肌及骨膜隧道放置于桡骨掌侧面,调整钢板位置,使其贴附骨面并保证远端位于桡骨远端关节面下方约2 mm,避免激惹关节活动,最后拧入锁定螺钉。彻底冲洗创腔,放置引流管,逐层缝合切口,无菌辅料包扎。

正中组:C型臂透视下,予以轴向牵引、折顶等手法复位。取掌侧正中入路,长度约2.5 cm,切开皮肤及皮下组织,沿桡侧腕屈肌及掌长肌间隙进入,使用拉钩将桡侧腕屈肌及掌长肌分别拉向两侧,仔细辨认正中神经并以生理盐水湿敷保护,血管钳钝性分离各屈肌腱,显露旋前方肌。采用骨膜剥离器沿肌纤维方向中上1/3处插入肌肉下方,建立可放置钢板的隧道。探查骨折情况,直视下清除血肿及嵌插的软组织,采用骨剥予以撬拨等技术直视下解剖复位骨折。将锁定套筒预先插入钢板远端小锁定孔,逆时针插入旋前方肌下隧道并调整位置确保贴附,拧入锁定螺钉。彻底冲洗创腔,放置引流管,逐层缝合切口,无菌辅料包扎。

术后处理:术后即刻进行短臂掌侧石膏托固定,常规进行抗感染、消肿、止痛对症处理。1周后(粉碎严重者4周)去除石膏托。术后1 d即鼓励活动掌指关节、肩肘关节,1周后缓慢被动活动腕关节,4周后缓慢主动进行前臂旋前、旋后活动。嘱咐患者定期复查腕关节X线片,直至骨折愈合。

1.3评估指标 比较两组患者手术时间、骨折愈合时间、掌倾角、尺偏角、GW功能评分、疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、前臂旋转角度、握力及并发症发生情况(感染、骨折不愈合、钢板失效、肌腱损伤及神经激惹症状)。其中,GW功能评分基于Gartland-Werley评分系统,综合疼痛、活动范围、正中神经受压情况等予以腕关节功能量化评分,评分低于2分为优秀、3～8分为良好、9～14分为尚可,15分及以上为不合格。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 所有患者均获得满意随访,随访时间6～18个月,平均(13.2±2.4)个月。Henry组切口长度为(4.2±0.6)cm,长于正中组的(2.6±0.3)cm,差异有统计学意义(t=1.054,P=0.012)。Henry组手术时间、骨折愈合时间分别为(62.4±6.8)min、(6.3±3.8)个月,正中组手术时间、骨折愈合时间分别为(60.6±6.1)min、(6.9±4.2)个月,组间比较差异无统计学意义(t=0.616,P=0.267;t=0.543,P=0.294)。

2.2两组影像学、功能、疼痛指标比较 Henry组术后3个月前臂旋转角度大于正中组、GW功能评分低于正中组,差异有统计学意义(t=2.684,P=0.026;t=1.126,P=0.035)。两组掌倾角、尺偏角、握力及VAS评分比较,差异无统计学意义(t=0.467,P=0.361;t=0.564,P=0.276;t=0.627,P=0.246;t=0.248,P=0.615)。见表2。

表2 两组患者影像学、功能、疼痛指标比较

2.3两组并发症发生情况比较 Henry组3例出现并发症,发生率为10.7%,其中切口感染1例、关节僵硬2例。正中组10例出现并发症,发生率为38.5%,其中正中神经激惹4例、切口感染1例、关节僵硬3例、腕关节屈伸疼痛2例。Henry组并发症发生率低于正中组,差异有统计学意义(χ2=5.679,P=0.026)。

2.4典型病例 典型病例1,男,65岁,摔伤致左侧桡骨骨折。术前进行左腕关节X线片检查,结果显示左侧桡骨远端骨折伴关节面塌陷(图1A、1B);CT显示桡骨远端关节面粉碎伴塌陷(图1C、1D)。采用保留旋前方肌Henry入路治疗,术后3周复查X线片,显示桡骨长度恢复,关节面整复,内固定牢靠、螺钉无穿出(图1E、1F);术后8个月X线片显示骨折愈合好,内固定无松动(图1G、1H)。典型病例2,男,62岁,摔伤致左侧桡骨骨折。术前进行左腕关节X线片检查,结果显示左侧桡骨远端骨折伴关节面塌陷(图2A、2B)。采用正中微创入路治疗,正中微创切口,采用骨剥建立旋前方肌下隧道(图2C、2D)。术后3周复查X线片,显示桡骨长度恢复,关节面整复,内固定牢靠、螺钉无穿出(图2E、2F);术后8个月X线片显示骨折愈合好,内固定无松动(图2G、2H)。

注:A、B为术前X线片;C、D为术前CT;E、F为术后3周X线片;G、H为术后8个月X线片。

注:A、B为术前X线片;C、D为手术方式照片;E、F为术后3周X线片;G、H为术后8个月X线片。

3 讨 论

桡骨远端骨折既往多采取手法复位小夹板或石膏托固定,创伤小、经济方便,但是长时间夹板固定往往造成关节僵硬、肌肉萎缩,不利于患者早期康复。另外,夹板固定无法有效持续对抗前臂肌肉的旋转力量,容易出现桡骨短缩、复位丢失,使患者遗留不同程度的残疾,故涉及关节面的桡骨远端骨折需手术治疗基本成为共识[4]。

两种手术方式均可完成桡骨远端骨折的手术治疗,但是因其切口位置的变化,对不同骨折类型确实有其独特的适应范围[5]。(1)保留旋前方肌的Henry入路:①适用于AO分型中的B、C型,即靠近关节面的干骺端骨折或关节面塌陷损伤。若为A型骨折,损伤部位位于旋前方肌水平,理论上受伤即刻已出现肌纤维撕裂,不适合保留旋前方肌。②因该切口偏向桡侧,便于同时处理合并桡骨茎突骨折[6]。(2)微创正中入路:①该入路便于将钢板放置于桡骨干正中,妥善固定桡骨的中间柱;②避免大范围向尺侧牵拉桡侧腕屈肌,可无张力直视下复位腕关节粉碎骨块;③若具有背侧Die punch骨块,可直视下撬拨背侧骨块,有效恢复掌倾角[7]。

两种手术入路均能够有效保证解剖清楚、层次清晰,两组患者的掌倾角、尺偏角测量结果即证实现有的术野足以完成骨折的复位与固定。DE ALMEIDA等[8]指出旋前方肌具有良好的血供微循环网络,可有效连接尺桡动脉,为新生骨痂顺利生成提供营养。本研究结果显示,所有患者均达到骨性愈合,愈合时间均约为6个月,与HAJIANPOUR等[9]报道经皮外固定支架骨折愈合时间基本相同,表明微创手术的疗效较好。

Henry入路是经典入路,传统方法是在经肱桡肌及桡侧腕屈肌间隙进入后需L型切开旋前方肌、广泛剥离附着于骨质的软组织,放置钢板后对该肌肉予以缝合修复。但是术中受限于放置钢板后的肌肉高张力,修复难度极大,仅可以局部带线缝合,术后再次撕裂概率较高。MCCONKEY等[10]曾用利多卡因暂时封闭旋前方肌,实测前臂旋前肌力下降1/5,患者对腕关节灵活度满意度下降32%,故术中保留旋前方肌完整性具有重要价值。本研究中两组患者均有效保护旋前方肌,故术后3个月患者握力比较,差异无统计学意义(P>0.05)。但是结果显示采用改良的Henry入路患者术后3个月前臂旋转角度及GW功能评分明显优于采用微创正中入路患者。究其原因有以下几点:(1) Henry入路为桡侧入路,制造肌肉下隧道时多为斜形插入,可相对减少隧道张力,避免肌腱缺血损伤。(2) Henry入路切口较长,允许术中做肌腱松解,缓解了因血肿、纤维瘢痕造成的腕管有效容积减少[11]。

采用Henry入路患者并发症发生率明显低于采用正中入路患者,其中正中组发生正中神经激惹症状4例、腕关节屈伸疼痛2例,Henry组未出现神经激惹症状。究其原因可能如下:(1)正中入路切口较小,暴露时拉钩向两侧过度牵开软组织,造成肌肉粘连、神经水肿;(2)正中入路经掌长肌和桡侧腕屈肌间隙进入,正中神经掌皮支于此处经过,无论是钝性分离或持续牵拉均可造成神经激惹;(3)正中入路的钢板放置基本位于腕部正中,“内压迫”效应可造成肌腱暂时性水肿,易出现屈伸疼痛。所有患者均予以口服甲钴胺、迈之灵等消肿、神经营养药物对症处理,症状均有效控制。

本研究局限性主要体现在以下方面:首先,本研究为单中心研究,纳入患者仅为同地区FernandezⅢ型桡骨远端骨折患者,具有一定地域性,对结果精确性可能产生一定偏倚;其次,本研究纳入的研究对象相对较少,在切口长度、掌倾角、尺偏角和GW功能评分等指标的评估中可能存在偏倚。

综上所述,保留旋前方肌的Henry入路治疗FernandezⅢ型桡骨远端骨折安全、有效,能够有效提高患者生活质量,值得临床推广。