2022年加拿大妇产医师协会第426号临床指南:妊娠期高血压疾病的诊断、预测、预防和管理要点解读

杨甜,姚强

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy,HDP)是妊娠期常见并发症,可伴有全身多脏器功能障碍,严重者甚至可能出现抽搐、昏迷等,是导致孕产妇及围产儿患病及死亡的主要原因。国外曾报道全球HDP的发病率可达10%,而中国的平均发病率约7.6%,华北地区则高达10.6%[1]。2022年5月,加拿大妇产科医师协会(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC)发布了关于HDP的第426号临床指南,以代替 2014 年发布的第307号指南,新指南对部分内容做了调整、补充和更新, 本文就该新指南要点进行解读。

1 建议慢性高血压女性进行孕前咨询,并在孕期进行个体化管理,用其他降压药物替代血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。

解读:计划妊娠的慢性高血压女性应该严格控制血压,孕前咨询可以帮助其了解HDP的风险、降低子痫前期的发生率、预测不良妊娠结局以及合理选择孕期降压药物等。血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin- converting enzyme inhibitors,ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin-receptor blockers,ARB)具有胎儿毒性[2],因此备孕女性一旦确定妊娠,建议停用ACEI及ARB类药物,改用其他降压药物。

如果慢性高血压女性孕前未评估靶器官的损害程度,可在孕期进行评估,同时可考虑增加产检次数。评估项目包括血清肌酐值、尿蛋白定量、心电图及心脏彩超、转氨酶等[3-4]。

2 在妊娠早期应该至少使用临床危险因素筛查子痫前期发生风险。如果条件允许,可联合临床危险因素、子宫动脉搏动指数和胎盘生长因子对孕妇进行筛查,以个体化预测发生子痫前期的风险。

解读:妊娠早期,可用临床危险因素评估是否使用低剂量阿司匹林预防早发型子痫前期,低剂量阿司匹林能够降低具有1个高风险或超过1个中风险因素孕妇的子痫前期发生率[5],下页表1是2022年SOGC指南中用于预测子痫前期的临床危险因素表。与此不同的是,我国指南认为年龄≥35岁,BMI≥28 kg/m2即是孕妇发生子痫前期的风险因素[6]。国内研究表明,妊娠相关血浆蛋白A(pregnancy-associated plasma protein A,PAPP-A)及胎盘生长因子(placental growth factor,PlGF)水平低,子宫动脉搏动指数(pulsation index,PI)、阻力指数(resistance index,RI)及收缩期峰值流速/舒张末期血流速度比值(S/D)高均为孕妇发生子痫前期的危险因素[7]。妊娠早期已建立多个模型预测子痫前期的发生风险,但敏感性不一,需要注意的是,通过结合临床危险因素、生化指标和超声指标等识别子痫前期的发生风险优于某个单项指标[5]。

表1 妊娠早期用于预测子痫前期的临床危险因素(SOGC)

3 预防

3.1 对于子痫前期高风险孕妇,建议孕16周前开始睡前口服低剂量阿司匹林(81 mg/d或 162 mg/d),直至孕36 周。而对于其他孕妇,不推荐使用低剂量阿司匹林。

解读:若单胎妊娠孕妇子痫前期高风险,睡前口服150 mg阿司匹林可将早发型子痫前期的风险减少62%[8]。

阿司匹林可能导致产前、产时及产后出血、产后血肿、新生儿颅内出血等,且随着剂量增加,风险可能更高,但在孕36周前停药可以降低这些风险[9],同时国内指南推荐可在26～28周停药,并且建议孕期不常规使用阿司匹林,除非为子痫前期高风险人群。

3.2 对所有钙摄入量低(<900 mg/d)的女性,建议口服补钙至少500 mg/d以预防子痫前期,不建议额外补充维生素D来预防子痫前期。

解读:低钙膳食增加HDP的发生率。在钙摄入量低(<900 mg/d)的人群中,特别是子痫前期高危孕妇中,从妊娠20周开始补充钙(剂量至少为1 000 mg/d)可能会降低子痫前期和早产的风险[10]。在具有既往子痫前期史的女性中,此次孕前直至孕20周补钙500 mg/d,孕20周之后补钙1.5 g/d,可降低此次妊娠子痫前期的发生率和流产的风险[11]。所有女性每天至少服用600 IU维生素D(但不超过 4 000 IU/d)以预防维生素D缺乏症[12],但额外补充维生素D预防子痫前期的有效性及其剂量尚不确定。

3.3 对于所有孕妇,建议通过运动预防子痫前期。对于子痫前期高风险(超重或肥胖)孕妇,建议控制饮食并适当运动。

解读:运动可降低妊娠期高血压和子痫前期以及妊娠期糖尿病的风险[13]。为了降低妊娠期高血压或子痫前期的发生率,孕妇必须保持每周至少140 min的中等强度运动(例如:快走、水中有氧运动、中等强度的固定自行车、阻力训练、中等负荷,以及园艺或洗窗户等家务活)。对超重或肥胖的女性,通过控制饮食(减少热量摄入并选择低升糖指数的食物)和运动可能会减少子痫前期和妊娠期高血压以及妊娠期糖尿病的风险,但尚缺乏来自随机对照试验的数据。

4 管理

4.1 应将患有严重高血压或子痫前期伴有1种或多种母体不良情况的孕妇收入院管理,且不建议卧床休息。

解读:子痫前期(血压≥140/90 mmHg合并蛋白尿和/或一个/多个脏器损害)可能迅速进展,并与母胎不良结局密切相关。因此,应将母体状况不良的孕妇收入院治疗。HDP具体分类标准参考SOGC指南。研究表明,在医院卧床休息(与在家中常规活动相比)降低了严重高血压和早产的风险,但尚不清楚住院、卧床或两者是否都可能带来益处[14]。

4.2 对于平均收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg的孕妇,建议降压治疗,将舒张压控制于85 mmHg。对于妊娠期或产后严重高血压(即收缩压≥160 mmHg 或舒张压≥110 mmHg)的女性,建议紧急降压治疗(口服或静脉)。

解读:研究表明,舒张压控制于85 mmHg可将发生严重高血压的风险减半,且不会增加围产期死亡率或发病率[15]。当发生严重高血压时,应在60 min内进行降压治疗,如果血压没有得到充分控制,何时重复服用降压药物因药物和给药途径而异。

4.3 推荐将硫酸镁用于子痫的一线治疗及预防。

解读:硫酸镁有益于所有子痫前期孕妇,特别是患有严重高血压或母体状况不良的孕妇[16]。使用硫酸镁时,除非有证据表明已经镁中毒或者有镁中毒风险(如肾功能不全),否则无需常规监测血清镁水平。

4.4 对于患有慢性高血压的孕妇,除非有分娩指征,否则应期待至孕37周,可在孕38～39+6周终止妊娠,不应超过40周。对于妊娠期高血压的孕妇,除非有分娩指征,否则应期待至孕37周。对于子痫前期的孕妇,如果胎儿可存活,孕34周前可在具备早产儿救治能力的围产中心期待治疗;孕34～35+6周应讨论何时终止妊娠;孕36～36+6周应考虑终止妊娠;孕37周及以上时应建议终止妊娠。

解读:下页表2列出了HDP适当的分娩时机。在妊娠<34周时,期待治疗与积极终止妊娠的孕产妇短期结局相似,但新生儿患病率更低,期待治疗应在能够兼顾母亲和极早产儿的围产中心进行[17]。妊娠34～35+6周之间必须权衡产妇分娩的益处与新生儿风险,特别是该孕周如没有常规使用糖皮质激素,此时终止妊娠可能增加新生儿住院率[17-18]。当足月(孕周≥37周)时,子痫前期的孕妇应考虑终止妊娠。妊娠37周前出现妊娠期高血压或慢性高血压的孕妇可在孕38～39+6周结束妊娠,这会降低严重高血压发生率、死产率和剖宫产率,而我国指南建议37周后可终止妊娠。

表2 妊娠期高血压疾病的分娩时机

4.5 高血压女性在产后的前2周内应定期监测血压,且对新出现或恶化的高血压和/或出现子痫前期症状的女性进行相应评估。对于哺乳期妇女,建议使用以下降压药:拉贝洛尔、硝苯地平等。

解读:高血压和子痫前期可能在产后首次(新发)出现,产后高血压占所有HDP的25%[19]。HDP患者出院后应该在家自我监测血压,知晓血压控制目标以及何时该就医。关于哺乳期降压药物安全性的数据有限[3]。通常,首选母乳中浓度低的降压药物。产后常用的口服降压药有拉贝洛尔、长效硝苯地平、依那普利、卡托普利,所有这些药物在降压方面都具有相似的功效,但需要进一步的研究[3]。建议进一步通过https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/获取相关药物哺乳期应用的信息(禁忌证及适应证)。

4.6 应随访患有妊娠期高血压和子痫前期的孕妇,筛查心血管危险因素并采取措施,以降低未来妊娠时HDP的再发风险。

解读:大多数患有妊娠期高血压和子痫前期的女性在产后6周至3个月内血压、临床症状和实验室结果恢复正常[20]。对于产后高血压持续超过6～12个月的女性,应明确病因并进行个体化的持续降压治疗。此类患者将来患心血管相关疾病的风险增加,为期6周的产后随访可为患有妊娠期高血压和子痫前期的女性就其未来的产科风险和心血管疾病风险提供咨询[21]。