附件扭转患者的特点及不同手术方式的效果比较

何晓明,陈瑜

卵巢和(或)输卵管发生解剖学变位称为附件扭转(adnexal torsion,AT),占急腹症的2.7%。7.1%的AT发生于育龄期女性[1],由于缺乏典型临床特征,容易漏诊、误诊,女性生殖及内分泌功能可能会有不同程度的受损乃至丧失。因此,早期诊断和立即手术是至关重要的。传统上认为,解除AT可引起血管栓子下降和血栓栓塞并发症,因此大多数扭转是通过附件切除术来处理的。近年来随着卵巢囊肿年轻化趋势加重,卵巢囊肿蒂扭转中卵巢的保存受到越来越多的关注。目前确定卵巢生存能力的唯一方法是在手术中肉眼观察[2],但有学者认为术中肉眼下评估缺血等级作为判定卵巢是否坏死的依据尚不可靠[3]。因此本研究回顾性分析在我院就诊的AT患者的临床资料,探讨AT患者保留卵巢的安全性及对卵巢功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年6月至2020年6月在无锡市妇幼保健院就诊的AT并行手术治疗的患者,收集患者资料,回顾性分析其临床特点。

1.2 研究方法

通过查阅病史及随访资料,回顾性收集患者年龄、妊娠状态、既往手术史、临床症状、超声检查、手术方式、术中出血量、手术时间、附件缺血程度、血清抗苗勒氏激素(anti-Müllerian hormone,AMH)水平等资料。

附件缺血程度:根据Parelkar分级[3]对缺血进行分级,1级:卵巢稍变色,大小正常,扭转后迅速恢复正常颜色;2级:暗红色至棕色,卵巢轻度增大,扭转后充血,有多处针状瘀点;3级:褐色至黑色,卵巢肿大,血肿,颜色轻微改善,复位后血肿清除,有小点渗出;4级:卵巢全黑,肿大血肿,复位血肿清除后颜色无改善。

病理检查:所有标本行组织学检查并由三位病理医师一致诊断,其中两位具有主任医师资质。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般特征

共纳入91例术中诊断为AT的患者。年龄6～68岁,年龄<20岁患者16例, 20～40岁54例,40岁以上21例。65.93%为非妊娠期,34.07%为妊娠期,其中21例为妊娠早期。73例(80.22%)有急性腹痛症状,其中15例伴有恶性呕吐,1例合并发热,10例表现为慢性腹痛,8例无症状。98.90%的患者术前超声提示有附件包块。其余临床特点详见表1。

表1 91例附件扭转患者的一般临床特征例(%)]

2.2 患者术前超声特征及手术资料

90例患者术前超声提示有附件包块,1例术前超声未提示附件包块,术中见一3 cm输卵管系膜囊肿,根据术中情况统计,附件包块的最大直径(8.76±3.12)cm,直径5 cm及以下者共7例,65例最大直径6～10 cm,19例超过10 cm,仅1例25 cm。超声提示有缺血等扭转特征共41例,其中12例明确提示AT。术中85例患者为卵巢囊肿扭转,仅6例(6.59%)为单纯输卵管扭转。术后病理类型32例(35.96%)为成熟性畸胎瘤,其次为单纯性囊肿、黄体囊肿或滤泡囊肿,交界性肿瘤仅2例。均未发生术中及术后并发症。详见表2。

表2 超声检查结果和手术资料

2.3 不同手术方式的特点

对于绝经期AT患者通常均选择附件切除,故排除绝经期、单纯输卵管扭转以及病理为交界性肿瘤患者,纳入共74例患者卵巢囊肿扭转进行对比,其中附件切除33例,单纯复位2例,卵巢囊肿剥除39例。根据手术方式进行分组,复位或囊肿剥除组即保留卵巢组为A组,附件切除组为B组,两组资料比较显示,B组缺血等级3～4级患者占比高于A组,从腹痛到手术时间长于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。A组术后病理3例提示符合扭转后改变,B组4例提示梗死。

2.4 不同手术方式术后卵巢功能比较

本研究74例卵巢囊肿扭转患者中共32例非妊娠期术前、术后1周内及术后1月采用酶联免疫吸附法检测血清AMH,A组18例,B组14例(我院参考范围0.53～11.65 ng/mL)。两组术前AMH比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后1周内、术后1月比较,差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后1月与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表4。

表3 附件扭转特性的比较例(%)]

表4 不同手术方式术后AMH水平比较

3 讨论

AT可导致卵巢血供受损,从而导致组织坏死,故可能导致受损卵巢永久性丧失。一项来源于韩国基于人群的大样本、多中心研究显示,AT的发生率为6/10万。AT的发病率在20～30岁达到高峰后,随年龄的增长呈下降趋势[5]。最近研究表明,出现坏死的卵巢往往能在扭转复位后恢复功能,因此,2020年版《女性附件扭转治疗的中国专家共识》建议除绝经期外进行保守性手术并保留卵巢[6]。但附件切除率仍较高,Mandelbaum等[7]研究中89 177例卵巢扭转患者,保守手术比例仅23.1%,而68 580例(76.9%)行卵巢切除术。了解AT的特点及不同手术方式对卵巢功能的影响对临床诊治具有指导意义。

3.1 附件扭转的特点

一项研究分析6 262 910例人群中发生AT的1 637例患者的病例特点,提示黄体囊肿(OR=7.1,95%CI:3.87-13.01)和卵巢良性肿瘤(OR=110.81,95%CI:61.77-198.80)增加了AT的发生风险(P<0.001)[5]。Gupta等[8]研究中,89例AT患者中89.89%超声提示附件包块,其中92.70%包块直径大于5 cm,62.50%直径6～10 cm,提示包块直径6～10 cm发生扭转率更高。吴静琳[9]研究中AT患者卵巢平均大小(9.95±3.48)cm,频数分布图提示集中在6～12 cm。本研究中98.90%患者术前超声提示有附件包块,其中69例(77.53%)为卵巢良性肿瘤,生理性囊肿(包括黄体囊肿及滤泡囊肿)共12例(13.48%),平均直径(8.76±3.12)cm,65例直径6～10 cm,与之前发表的文献一致。

妊娠期发生卵巢囊肿扭转妊娠的发生率为3%～25%[3],Wang等[10]研究174例AT患者中妊娠者占17.82%,本研究91例患者中妊娠者31例(34.07%),比例稍高,可能本研究选取的病例均为手术证实AT患者。但妊娠并非AT的高危因素(OR=1.66,95%CI:0.73-3.76,P=0.228)[5]。

AT引起的临床表现常不具有特异性,最常见症状是腹痛,可伴有恶性呕吐。本研究73例发生急性腹痛,15例(20.55%)合并消化道症状,1例发热;19.78%表现为慢性AT,其中慢性腹痛10例(10.99%),腹痛超过7 d,8例无症状,仅在行卵巢相关手术时发现。印度一项研究中无症状(12例)及慢性腹痛(12例)占所有AT患者的25%[11];另一项109例经手术证实为AT的日本研究中,急性、亚急性和慢性AT分别为49、15和45例,其中无症状者2例[12],提示慢性AT的发生率较以前认为的要高。超声对AT的诊断缺乏特异性,本研究54.95%的患者无缺血等超声征象。因此,AT的诊断仍面临挑战。

3.2 不同手术方式的特点

AT的治疗需综合考虑患者年龄、生育要求、发病情况及既往病史等,通常手术是主要的治疗方式,包括附件切除术、卵巢或输卵管剥除术及复位等。Wang等[10]研究中174例AT患者,其中144例经手术证实为卵巢扭转,根据手术方式分为附件切除组和附件保存组,附件保存组患者的年龄、扭转圈数明显低于附件切除组,差异有统计学意义,扭转时间少于切除组,但差异无统计学意义。另一项回顾性研究中130例年龄12～45岁经手术治疗的AT患者,保留附件组与切除附件组腹痛到手术的间隔时间、以术前附件血流情况反映的缺血程度比较,差异均有统计学意义(P<0.05)[1]。本研究两组从腹痛到手术的间隔时间及缺血程度差异有统计学意义,与前述一致,而两组年龄差异无统计学意义,可能与本研究排除绝经期女性有关。

目前对卵巢生存能力的评价仍主要是通过形象化的方法,故扭转时间长、缺血程度严重的AT患者通常进行附件切除术。然而Parelkar等[3]研究保存了所有坏死的卵巢,并指出尽管严重缺血,但几乎所有患者在随访超声检查时卵巢功能正常。印度的一项研究中保留卵巢的45例AT患者,6例Parelkar缺血分级4级,术后无并发症发生,在超声随访中,所有保留的卵巢均显示卵泡和血管[11]。本研究中保留卵巢的41例AT患者,缺血等级3～4级16例,其中3例4级,术后无并发症发生,患侧卵巢2～6个月内彩色多普勒超声观察到优势卵泡,提示通过术中肉眼下评估缺血等级作为判定卵巢是否坏死的依据尚不可靠。

3.3 不同手术方式术后卵巢储备功能

卵巢储备功能由原始卵泡的数量和质量所反映。尽管缺乏理想的检测方法,但鉴于AMH是由窦前和窦早期卵泡的颗粒细胞分泌的,AMH被认为是最可靠且可再生的卵巢储备标记物[4]。

一项涉及11例年龄29～39岁AT患者的研究,所有患者均行腹腔镜下复位术,术前血清AMH中位基线值为(3.10±1.70)ng/mL,术后1个月血清AMH基本保持不变[(3.08±1.55 )ng/mL,P>0.05],术后3个月轻度上升[(4.27±1.80)ng/mL,P>0.05][13];另一项小样本研究中20例AT患者,12例行保留附件手术,8例切除附件,保留附件组与附件切除组术前AMH比较、组内术前与术后1月AMH水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)[9]。本研究保留卵巢组与附件切除组术前AMH水平比较,差异无统计学意义,提示不同缺血等级,术前卵巢储备功能可能无明显差异;两组术后1周内AMH水平较术前均下降(P<0.05),此外附件切除组术后1月AMH水平明显低于术前,可能提示复位或卵巢囊肿剥除术和附件切除术均可导致术后卵巢功能暂时性下降,可能与缺血再灌注损伤有关。

综上所述,扭转周期数、症状持续时间及缺血等级是目前术者制定手术决策的重要参考因素,但缺血等级严重的患者保留卵巢后仍可以恢复卵巢功能,手术中肉眼观察评估卵巢生存能力具有局限性。保留卵巢的手术方式具有安全性,且对卵巢储备功能影响较小,但鉴于血清AMH水平反映AT患者术后卵巢储备功能的研究较少,且均为小样本研究,关于AT患者不同手术方式对卵巢功能的影响需进一步探讨。