手部烧伤瘢痕挛缩的预防及治疗研究进展

2023-08-21黄师

医学美学美容 2023年14期

黄师

【摘要】瘢痕挛缩属于手部烧伤后比较常见的并发症之一，会引起功能障碍，降低患者的日常生活质量。因此，需高度重视手烧伤后瘢痕挛缩的防治工作。当前，有关手烧伤后瘢痕挛缩的防治措施较多，伴随医学技术不断进步，各类新的防治措施相继出现并被应用于临床，且取得了良好疗效。本文围绕近年来手烧伤后瘢痕挛缩预防和治疗的研究进展进行综述，旨在为临床制定有关防治方案提供参考依据。

【关键词】瘢痕挛缩；手部烧伤；植皮手术；功能锻炼

中图分类号：R826.5 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）14-0184-04

基金项目：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题（编号：Z20180240）

Research Progress on Prevention and Treatment of Hand Burn Scar Contracture

HUANG Shi

（Department of Burn and Plastic Surgery， Wuming Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Nanning 530100， Guangxi， China）

【Abstract】Scar contracture is one of the common complications after hand burns， which can cause dysfunction and reduce the quality of daily life of patients. Therefore， it is necessary to attach great importance to the prevention and treatment of scar contracture after hand burn. At present， there are many prevention and treatment measures for scar contracture after hand burn. With the continuous progress of medical technology， various new prevention and treatment measures have emerged and been applied to clinical practice， and good results have been achieved. This article reviews the research progress of prevention and treatment of scar contracture after hand burn in recent years， aiming to provide reference for clinical formulation of relevant prevention and treatment programs.

【Key words】Scar contracture； Hand burns； Skin grafting； Functional exercise

手燒伤（hand burns）属于临床一类常见烧伤性疾病，有调查显示[1]，其在众多烧伤类型中占比45%～50%，因手部解剖结构较为复杂，在深度烧伤后畸形发生率为50%～70%，会引起程度不一的功能损害，甚至能出现特殊类型“爪形手”畸形，导致手部功能大部分或者完全性丧失，影响患者生活质量。据有关研究显示[2]，手部烧伤后能产生感染以及瘢痕挛缩等并发症，以往采取手术治疗存在较大创伤，且治疗费用较高，无法被所有患者接受。近年来，伴随临床对手烧伤后瘢痕挛缩重视程度的不断提高，如何做好手烧伤后瘢痕挛缩防治工作逐渐成为临床面临的重要难题之一。本文对瘢痕挛缩的定义、临床表现和机制进行简要介绍，并综述了近年来手烧伤后瘢痕挛缩预防和治疗的研究进展，以期为临床治疗手部烧伤瘢痕挛缩提供参考。

1 瘢痕挛缩的定义、临床表现和机制

挛缩性瘢痕为结合瘢痕所致功能障碍的特征进行命名，在深度烧伤、烫伤和开放性损伤中比较常见。因瘢痕性挛缩造成的形态变化以及功能障碍，又称瘢痕挛缩畸形，其中手瘢痕挛缩畸形属最常见的一类畸形，能直接影响手部功能状态[3]。

手部烧伤瘢痕挛缩患者多是因深Ⅱ度或者Ⅲ度烧伤之后未开展合理治疗，后期的手背瘢痕挛缩，形状类似爪样，因此被称为烧伤爪形手，结合程度不同可分为轻型爪形手、中型爪形手以及重型爪形手。主要临床表现如下：①轻型爪形手：这类畸形多是Ⅱ度烧伤导致，瘢痕挛缩只存在轻度受限，关节畸形出现在个别的手指位置，程度轻，无关节强直有关表现，瘢痕能于皮下筋膜表面滑动，通常无肌腱粘连同时活动较好；②中型爪形手：深Ⅱ度烧伤后感染或者Ⅲ度烧伤引起手背瘢痕挛缩，因瘢痕挛缩以及增生，促使手掌形态出现改变，纵弓变浅、横弓变浅或者消失，拇指关节多呈现出半脱位状；手掌形态改变促使掌骨头往中线处靠拢，掌心窝丧失，拇指和食指之间指蹼狭窄，拇指外展；③重型爪形手：瘢痕多为Ⅲ度烧伤导致，因损伤到皮下筋膜以及肌腱、骨、关节和附近韧带，并存在严重继发畸形，瘢痕坚韧、光滑，同时和骨、肌腱之间产生严重粘连，掌指关节呈现90°以上脱位或者半脱位，手掌纵弓和横弓消失，肌肉与关节受到瘢痕束缚，无法活动，虎口挛缩，拇指呈现出严重内收畸形，临床多被称为冻结手。

虽瘢痕的发病机制还需深入分析，但瘢痕生成被临床认为属于创伤愈合期间调节功能失衡引发的结果。在创面的愈合过程中，能分成炎症阶段、增殖阶段以及重塑阶段3个不同阶段。炎症阶段利用中性粒细胞、巨噬细胞吞噬作用，以及蛋白酶与细胞因子分泌，将坏死组织充分清除，防止感染发生。增殖阶段是利用各类细胞促使成纤维细胞生成胶原以及细胞外基质。重塑阶段需要经历1年甚至更长的时间，其主要特征在于肉芽组织重新排列，Ⅲ型胶原慢慢被Ⅰ型胶原代替，及利用肌成纤维细胞作用提升伤口中拉伸强度，进而导致病损挛缩。该过程中成纤维细胞属于创面不断愈合、瘢痕增生以及挛缩主要的功能性细胞，于瘢痕发生以及发展期间发挥着至关重要的作用。有研究显示[4]，肌成纤维细胞出现贯穿在修复全程，而病理性瘢痕产生为肌成纤维细胞凋亡不足或凋亡障碍引起。肌成纤维细胞的α-平滑肌肌动蛋白处在高表达水平，而这种蛋白和细胞收缩特性存在紧密联系，能促进裸露创面缩小，使伤口迅速愈合。因此，包含α-平滑肌肌动蛋白的有关肌成纤维细胞属于瘢痕挛缩重要因素，也是瘢痕挛缩的主要动力来源。

2 手烧伤后瘢痕挛缩的防治措施

手深度烧伤患者于创面愈合期间，均无法避免会造成瘢痕增生，引起挛缩和粘连现象，对其手部外观和功能产生不利影響，后期需外科重建以及改善外形。早期干预能有效防止或者缓解并发症所致继发的功能障碍，且与必要的手术疗法结合，干预防措施得力的前提下，能使后期手部的整形手术次数明显减少、范围缩小，降低手术难度，提升手术疗效，甚至能避免后期不必要的整复手术[5]。除此之外，烧伤后瘢痕挛缩引起手外形和功能障碍进而导致的一系列社会与心理问题，不仅会降低患者生存质量，还会影响其家庭生活与社会生活[6]。因此，做好手烧伤后瘢痕挛缩的防治工作意义重大。

2.1 预防措施

2.1.1内固定术伤后早期开展克氏针内固定，能预防或者缓解创面愈合期间因局部出现瘢痕增生和挛缩引发的关节屈曲、脱位、变形和指蹼粘连以及狭窄等情况，并能一定程度避免手掌部挛缩畸形。将内固定去除后加用弹力手套和体疗器械训练等康复锻炼手段，均能收获满意效果。高国珍等[7]对68例手深度烧伤患者展开研究，发现伤后均予以克氏针内固定的患者手功能恢复较好，未出现显著挛缩畸形。这种方法操作方便易行，且无显著副作用，效果理想，痛苦较轻，易被患者接受，特别适用于基层医院。

2.1.2自制简易支架手深度烧伤处在康复后期的患者瘢痕挛缩较为常见，这时能经支架以对抗组织挛缩，同时对关节畸形起到良好矫治作用。陈长安[8]对手烧伤后的50例患者展开研究，均通过自制简易牵引支架进行处理，最终所有患者均未产生瘢痕挛缩畸形，取得了良好的预防效果。这种预防方法不仅操作便捷，且花费较低，患者依从性良好，可广泛普及到临床。

2.1.3早期功能锻炼对烧伤患者在早期抗休克以及抗感染治疗的同时，还需鼓励其尽早开展功能锻炼，以防烧伤后出现瘢痕挛缩畸形。术后鼓励患者开展手部轻微活动，后慢慢增加各关节活动度，协助拇指和各指进行对指、对掌、握拳以及分指运动等，依据患者自身情况不断增加运动量，延长运动时间，监督其持之以恒开展锻炼；深度烧伤患者开展瘢痕组织按摩以及牵引，在按摩期间控制好力度，防止用力过大对新生皮肤产生损伤，或者出现水泡；创面植皮者除每日按摩之外，每晚需对手功能位开展固定包扎，每日开展手关节主动和被动屈伸，活动幅度从小到大，以促进手功能恢复[9]。黄玉金[10]对60例烧伤患者进行研究，发现经过早期积极开展功能锻炼，治疗后观察组手功能恢复情况（触觉、痛觉、运动评分）优于对照组，手功能恢复优良率好于对照组，说明早期功能锻炼对手部烧伤患者具有积极的影响。在功能锻炼期间需要鼓励患者不断克服困难并坚持下去，单次练习尽可能达到最大活动范围，并要求患者出院后继续坚持锻炼，做好后续随访工作。

2.1.4移植预防方式近些年来，临床也通过早期切痂和植皮等方式，以防止瘢痕挛缩出现。对于出现大面积的烧伤者而言，建议烧伤后的7 d内开展双手植皮处理和首次切痂植皮，同步开展即可；病情特殊者应在烧伤后的14 d内、第2次植皮时开展；自体皮源较少者，通过自体中厚头皮或者亲属头皮加自体中厚头皮，制作成微小皮片和相间移植混合，以修复患者的手部深度创面，防止瘢痕挛缩。赵瑞等[11]发现，通过植皮手术能防止手烧伤后瘢痕挛缩，提示植皮手术是手烧伤后瘢痕挛缩一类有效的预防措施。

2.1.5弹力衣压迫法弹力衣压迫法是手深度烧伤后瘢痕挛缩一类有效预防方法，通过弹力袜、弹力套等持续加压，能使得局部毛细血管受压萎缩，数量减少，同时内皮细胞产生破碎现象等，进而促使瘢痕组织局部缺血缺氧，有效预防瘢痕增生和挛缩，避免二次整复手术。文爱克等[12]发现，经弹力衣压迫方法不仅能防止手烧伤后瘢痕挛缩，还能促进手功能恢复，缩短疗程。上述研究结果提示弹力衣压迫法应用于手烧伤后瘢痕挛缩中的可行性较高，能缓解患者精神痛苦以及经济负担。

2.2 治疗措施

2.2.1手术治疗手术治疗是烧伤后瘢痕挛缩畸形一种有效的治疗方式。代强等[13]对手部烧伤后出现瘢痕挛缩畸形的127例患儿开展研究，发现手深度烧伤后尽早开展手术，且术后辅以功能锻炼能提升患者的治疗效果，促进日常生活能力和关节功能恢复，减少并发症的发生。林建新等[14]对60例手烧伤后瘢痕挛缩畸形患者进行研究，发现植皮手术修复能提升患者指关节活动度、日常生活能力和外观满意度，是手烧伤后的瘢痕挛缩畸形一类有效、可行的治疗方式。

2.2.2水蜡治疗为防止受伤后的瘢痕增生，可采取水疗和蜡疗等方式开展处理。水疗法能在手创面愈合之后，采用40°C左右的水进行1～2次浸泡，单次浸泡时间为15 min，且联合手部运动能对瘢痕起到软化的作用。陈世兵等[15]发现，蜡疗能缓解手烧伤患者局部的炎症反应和疼痛度，软化瘢痕，加快创面愈合，改善局部血液循环。但不足之处是在增加烧伤后瘢痕位置血供的同时，更易发生瘢痕增生[16]。因此，不推荐将这种治疗方法作为手烧伤后瘢痕挛缩的首选治疗方法。

2.2.3激光治疗激光疗法能通过激光刺激机体起到修复作用，进而将瘢痕组织以及损伤去除，抑制瘢痕中血管组织以及纤维组织，重新建立起瘢痕内胶原。顾斌等[17]以32例手烧伤后瘢痕挛缩患者为研究对象进行研究，发现在自制拇指伸展矫形器的基础上加以点阵激光能改善瘢痕挛缩以及瘢痕质量，效果比较满意。由此说明，激光治疗是手部烧伤瘢痕挛缩一种理想的治疗方式，同时治疗期间不会很大程度损伤到患者机体，同时操作便捷，易被患者接受。

2.2.4硅酮类药物外涂对于手烧伤后瘢痕挛缩，在半年内瘢痕可使用医用硅酮凝胶涂抹抑制瘢痕增生，并发挥滋润和淡化黑色素的效果，药物中包含小分子硅胶成分，更易渗透肌肤纹理，淡化瘢痕。潘实等[18]发现，采取硅酮类药物能改善瘢痕增生，且安全性较高。上述研究结果提示硅酮类药物也能用于瘢痕挛缩畸形治疗，且治疗期间透气舒适，方便快干，无色无味，无刺激，是一类理想的治疗药物。

2.2.5联合疗法当前，有关手烧伤后瘢痕挛缩联合治疗方案较多。李婷等[19]对120例手烧伤瘢痕挛缩患者的临床资料作回顾性分析，结合治疗方式的不同分成对照组、观察组，前组采取负压创面治疗，后者联合序贯压力康复治疗，结果显示观察组治疗有效率高于对照组，治疗6个月后的手指关节活动度、手功能、生活能力和外观满意度得分均高于对照组，瘢痕情况得分低于对照组，这反映出负压创面治疗加序贯压力康复对手烧伤后瘢痕挛缩疗效理想，能提升手指关节活动度、生活能力和手外观满意度，并改善瘢痕状况。田彤等[20]通过观察70例手烧伤后存在瘢痕挛缩畸形患者，发现在整形手术的基础上加以系统性康复训练的效果理想，能改善患者手功能和日常生活能力。上述研究结果说明，不同的联合疗法均能用于手烧伤后瘢痕挛缩患者，需要临床结合实际情况合理选取相应的治疗方案。

3 总结

手烧伤后瘢痕挛缩在临床较为常见，尽早开展有效防治措施对减少瘢痕挛缩出现、促进手功能和外观恢复有着重要意义。当前，主要的预防以及治疗方式较多，预防方式包含内固定术、自制简易支架、早期功能锻炼、移植预防以及弹力衣压迫法等，治疗方式包含手术治疗、水蜡治疗、激光治疗、硅酮类药物外涂以及联合疗法等，具体应结合患者的实际情况合理选取，以确保患者获得理想的防治效果。相信未来伴随治疗理念不断更新和临床研究日益深入，会有更多新的手烧伤后瘢痕挛缩防治措施出现，使手烧伤后瘢痕挛缩防治水平升高到一个新台阶，使广大患者从中获益。

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