改良立体定向软通道微创穿刺引流术治疗中等量高血压脑出血的疗效及对神经功能的影响研究#

徐建平 龚绍慧 张永安 黄丹坪 马丽娜

（1. 上饶市人民医院神经外科，上饶 江西 334000；2. 上饶市人民医院神经内科，上饶 江西 334000）

高血压脑出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH）属于高血压严重并发症之一[1]。多数HICH 患者出血量在20～40 mL，属于中等量HICH，其处于手术的临界值。因此，临床治疗中部分患者采取保守治疗，也有患者选择手术治疗。近年来，微创技术不断发展，微创穿刺引流术已成为目前临床常见的治疗方案之一，其具有创伤小、时间短、操作简单等特点。经颞硬通道微创穿刺引流术被广泛应用于临床治疗中，具有手术稳定性高、密闭性好的特点，可利用一次性粉碎穿刺血肿法将手术时间缩短、促进患者康复。据李志勇[2]表明，进行改良立体定向软通道引流术能快速解除患者血肿占位效应，准确定位患者脑深部及主要功能区血肿。目前，针对于HICH患者，微创钻孔置管引流在各级医院都有开展，但具体手术时机、引流时间、软硬通道的选择仍未达成统一标准。基于此，本次在以往研究的基础上针对于中等量HICH 患者的治疗给予改良立体定向软通道引流术，旨在分析其对中等量HICH患者的治疗效果及对神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年4 月至2022 年4 月本院收治的82 例中等量HICH 患者，根据不同术式将其分成观察组（改良立体定向软通道引流术，n=43）和对照组（经颞硬通道引流术，n=39）。其中观察组男性26 例，女性17 例；平均年龄61.47±4.87岁。对照组男性23 例，女性16 例；平均年龄60.24±5.57 岁。两组患者资料无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准：①符合《HICH 中国多学科诊治指南》[3]关于HICH 的诊断标准；②经影像学检查存在基底节区壳核出血；③病历资料完整；排除标准：①发病时间＞24 h；②凝血、免疫功能异常的患者；③合并脑疝或破入脑室者。

1.2 方法

对照组采取经颞硬通道微创穿刺引流术治疗。结合患者CT、MRI 等影像学资料，将穿刺点定在患者血肿最大面积中心。选择局部浸润麻醉，穿透患者颅骨、硬脑膜后将针芯插入其中。随后操作者需选择10 mL 注射器向外抽取暗红色陈旧血液，若发现回抽的血液色泽鲜红，则说明患者血肿腔内有活动性出血，需立即停止抽吸，同时反复采用0.05%去甲肾上腺素冷冻生理盐水冲洗。随后连接三通阀、一次性引流袋，对于不存在活动性出血的患者，可将尿激酶溶液（（2～4）×105U尿激酶溶于3 mL 生理盐水）注入三通阀侧臂，等待4 h 后进行引流处理。发现有活动性出血后，则使用3 mL 0.05%去甲肾上腺素冷冻生理盐水注入三通阀内，1～2 h 后注入尿激酶溶液，4 h 引流处理。

观察组采用改良立体定向软通道微创穿刺引流术治疗。患者取仰卧位，结合CT、MRI 等影像学资料，将其与头皮中线旁开1.5 cm～2.0 cm 的垂直线交点作为穿刺点。随后进行基础消毒、铺巾、麻醉，在手钻穿透患者颅骨后，使用三棱锥迅速刺入硬脑膜。随后在导引钢针的辅助下，在患者血肿腔远端置入14F 优质硅胶管，随后操作者需选择10 mL 注射器向外回抽，若抽出不含脑组织的未凝陈旧血则说明此处为最佳引流管放置位。最后进行缝合、引流处理，三通阀及引流袋操作与对照组一致。两组患者术后均采取降颅压、防感染、纠正电解质紊乱等常规治疗。行头部CT 复查后，血肿清除率＞80%则选择拔管，若＜80%则在术后第7 d 拔管。两组患者手术后均随访3 m。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

根据治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）[4]评分进行疗效判定，显效：NIHSS 评分较治疗前减少＞74%，有效：NIHSS 评分减少25%～74%，无效：NIHSS 评分减少＜25%。

1.3.2 神经功能及日常生活活动能力

对患者进行3 m 随访，分别在患者治疗前、后3 m 进行NIHSS 及日常生活活动能力量表（Activities of Daily Living，ADL）[5]评分。NIHSS分值高说明患者神经功能障碍程度越严重；ADL得分越高则情况越好。

1.3.3 并发症发生情况

包括感染、再出血、硬膜外血肿。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组临床总有效率（90.70%）高于对照组（74.36%）（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较（n(%)）

2.2 NIHSS、ADL 评分

术后3 m，观察组NIHSS 评分明显低于对照组，ADL 评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组NIHSS、ADL 评分比较（）

表2 两组NIHSS、ADL 评分比较（）

注：同组间与术前相比，#P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

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2.3 并发症情况

观察组患者在治疗期间出现1 例硬膜外血肿、1 例再出血；对照组患者存在3 例硬膜外血肿、3例再出血、2 例感染。观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

据流行病学调查显示，我国HICH 的发病率约为急性脑血管疾病的30%，属于常见的危重脑血管疾病[1,2]。

目前，微创手术主要以软通道、硬通道穿刺引流术应用最为广泛[6]。而不同的引流和抽吸通道对于液化血肿、有效引流的效果有所不同，冯良应、钟元冠等学者[7]通过对60 例HICH 患者的研究中发现，改良立体定向软通道能显著控制引流速度，密闭引流系统。

本研究结果表明，观察组临床总有效率较高。推测原因在于，多数HICH 患者的脑部血肿形态为肾形，呈现出前后径长、左右径短的特点，根据测量患者头皮至颅内血肿远端间距为8～12 cm，而一次性粉碎穿刺针最长为7 cm，故该手术需经患者颞区入路，穿刺点落于血肿中心处，导致血肿清除不充分。且硬通道使用钢质薄壁穿刺针，易造成神经纤维及脑组织切割。而改良立体定向软通道引流术则从患者前额纵轴进入，配合足够长度的引流管，保证了全部侧孔能够最大程度接触血肿，充分进行抽吸引流，减少血肿对周围脑组织的压迫。且有效运用引流管注入的方法，实现尿激酶溶液深入血管、加快血肿液化，便于血肿流出。

本次研究还显示，观察组NIHSS 评分明显低于对照组，ADL 评分高于对照组。提示，改良立体定向软通道微创术能明显促进神经功能恢复、提高其自理能力。此外，与对照组比较，本次结果观察组术后并发症发生率较低。间接证实了改良立体定向软通道引流术能有效解除血肿占位效应，减少相关产物所致的细胞毒性作用，利于患者术后恢复。

综上所述，在中等量HICH 患者的治疗中，采取改良立体定向软通道微创穿刺引流术能促进患者神经功能恢复、减少术后并发症，临床疗效显著。