内镜下鼻胆管引流术与经皮肝胆管引流术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床效果与安全性

龚云翔

（松滋市人民医院，湖北 松滋 434200）

急性梗阻性化脓性胆管炎多因患者发生胆管结石、胆道蛔虫病等，导致胆管发生急性梗阻，使得胆管内的压力增高，并发生急性化脓性感染所致。此病是导致胆道外科疾病患者病死的最直接和最重要的原因之一[1]。研究表明，急性梗阻性化脓性胆管炎起病急，病情重且凶险，病死率高，患者发病后会出现腹痛（多数集中在右上腹）、打寒战、皮肤黄疸等症状表现，甚至可能出现感染性休克、弥散性血管内凝血、神志不清，引起多器官功能衰竭，对患者的生命安全造成巨大威胁[2]。对急性梗阻性化脓性胆管炎患者进行治疗的关键为及时快速解除胆管梗阻，控制感染[3]。采取常规内科方案治疗起效慢、效果差，患者病死率高；采取外科开放手术治疗则创伤大、风险系数高，而且术后并发症较多。近些年，内镜治疗技术在临床中获得长足发展。本文从入住我院的急性梗阻性化脓性胆管炎患者中选取126 例患者，给予分组治疗，旨在探讨分析内镜下鼻胆管引流术与经皮肝胆管引流术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床效果与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象从2021 年9 月至2022 年9 月入住我院的急性梗阻性化脓性胆管炎患者中选取，共选取126例。纳入标准：病情符合1983 年全国胆道外科疾病专题讨论会制定的急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断标准[4]，通过CT、B 超、磁共振胆管成像及内镜逆行胰胆管造影检查诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎；症状表现主要为腹痛腹胀，多伴随体温升高（38℃以上）、打寒战、意识淡漠、皮肤黄疸、血压降低等症状；手术指征明确。剔除标准：心肝肾等重要器官并发严重病变；精神状态不正常；治疗依从性较差；处于妊娠期或哺乳期。将126 例患者分为肝胆管引流组63例、鼻胆管引流组63 例。肝胆管引流组：35 例男性，28 例女性；年龄最大的83 岁，最小的22 岁，均值（52.29±1.23）岁；肝内外胆管结石48 例，十二指肠乳头炎性狭窄与胰头癌各6 例，壶腹癌3 例。鼻胆管引流组：33 例男性，30 例女性；年龄最大的84 岁，最小的21 岁，均值（53.01±1.14）岁；肝内外胆管结石49 例，十二指肠乳头炎性狭窄7 例，胰头癌5 例，壶腹癌2 例。两组的性别、年龄、原发疾病类型等一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者收住院以后，给予抗感染药物；采取抗休克、补液措施；给予平衡水电解质与酸碱度等对症支持治疗；手术前，患者完善CT、MRI、彩超、心电图等检查；进行血常规、凝血功能检验等实验室检验；进行肝肾功能检查。

鼻胆管引流组给予内镜下鼻胆管引流术：手术开始前，密切监测患者的血氧饱和度、血压、心电图与呼吸频率。向患者讲清楚手术操作会带来的不适感，引导患者配合操作。给予患者面罩吸氧。肌内注射5 ～10 mg 山莨菪碱、50 mg 布桂嗪。手术操作选择在内镜室或患者病房内进行，患者半俯卧于操作床上。给予患者咽喉部局部麻醉。患者如进行过CT 检查或磁共振胆管成像检查，应认真阅片，尽可能明确发生胆管梗阻的部位与胆管扩张的情况等。患者如接受过胃切除手术，需将胃镜准备好。沿着鼻腔进镜，至十二指肠降部后，对十二指肠乳头进行仔细观察，如该部位存在结石嵌顿情况，先将内镜镜头靠近十二指肠乳头，再进行吸引，尝试直接将结石吸出。如无法直接吸出，可经结石远侧插入弓形刀，将结石挤出，将管路插到高位胆管处。待成功插管后，对胆管内的胆汁进行抽吸。待胆汁显露后，沿着切开刀将导丝插入，深入至胆总管内15 cm。将切开刀退出患者体外，将鼻胆管沿着导丝插入患者体内，到达一定的深度后，将导丝拔除，再次抽吸胆汁。抽吸后，将内镜退出患者体外。将鼻胆管的管路妥善固定在患者面颊部位，将引流袋与管路连接，给予引流。完成手术后，每日记录患者的引流量、体温，监测患者的血象。患者继续采用抗炎药物进行治疗。待患者的病情稳定后，给予引流管造影检查，依据检查情况安排内镜下取石手术或外科开腹手术。

肝胆管引流组给予经皮肝胆管引流术：手术开始前，患者禁食6 h 以上。密切监测患者的血氧饱和度、血压、心电图与呼吸频率。向患者讲清楚手术操作会带来的不适感，引导患者配合操作。依据患者手术前的CT、MRI、彩超检查结果明确发生胆道扩张的程度，将术中的进针路径、深度与角度初步明确下来。患者采取硬膜外麻醉后，仰卧于手术床上，选择在右腋中线肋膈角下1 ～2 肋间进行穿刺。引导患者平稳呼吸并屏气，同时插入穿刺针。从肋骨上缘水平线处进针，沿着T10-T11椎体穿刺，直至椎旁约20 mm 停止。指导患者保持呼吸平稳，将穿刺针针芯拔出，将注射器与穿刺针相连接，一边缓慢地退出穿刺针，一边缓慢地进行抽吸。将胆汁抽出后，马上向患者体内注入经过稀释的造影剂，给予肠道显影。待显影成功后，将导丝导入穿刺针，使导丝深入胆管内。将穿刺针更换为穿刺套管，根据手术过程中患者胆道的具体情况确定是否进行体外引流。将引流管妥善固定在患者的皮肤上，将引流袋与管路连接，给予引流。待患者病情稳定后，再次给予引流管造影检查，依据检查情况安排内镜下取石手术或外科开腹手术。

1.3 观察指标

（1）治疗效果：手术治疗后1 周，患者体温恢复正常或下降至低于38℃，血清胆红素恢复到手术前水平或下降幅度达50% 及以上，可评定为显效；手术治疗后1 周，患者体温下降明显，但仍达38℃甚至超过38℃，血清胆红素虽有所降低，但幅度不足50%，可评定为好转；手术治疗后1 周，患者体温无变化或下降不明显，血清胆红素仍明显高于手术前或在较高水平维持，可评定为无效；将显效率与好转率相加得到总有效率[5]。（2）手术相关指标与住院时间：手术相关指标包含术后每日引流量、术后腹痛缓解时间与术后5 d 血清总胆红素水平。（3）术后并发症：观察记录两组术后并发症的发生情况，包括出血、胆瘘、套管阻塞与脱管。

1.4 统计学分析

应用统计学软件SPSS 21.0 进行数据分析，以Kolmogorov-Smimov 法检验计量资料正态性，符合正态分布的以±s表示，组间对比采用t检验；计数资料以率表示，组间对比采用χ² 检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

鼻胆管引流组的治疗总有效率为96.83%，肝胆管引流组的治疗总有效率为84.13%，鼻胆管引流组的治疗总有效率比肝胆管引流组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗总有效率的对比[例(%)]

2.2 手术相关指标与住院时间

鼻胆管引流组的术后引流量比肝胆管引流组少，术后腹痛缓解时间与住院时间均比肝胆管引流组短，术后5 d 血清总胆红素水平比肝胆管引流组低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后引流量、术后腹痛缓解时间、术后5 d 血清总胆红素水平与住院时间的对比（± s）

表2 两组患者术后引流量、术后腹痛缓解时间、术后5 d 血清总胆红素水平与住院时间的对比（± s）

组别 例数 术后引流量（mL/d）术后腹痛缓解时间（d）术后5 d 血清总胆红素水平（μmol/L）住院时间（d）鼻胆管引流组 63 363.47±51.36 5.81±1.22 27.32±15.58 12.37±3.84肝胆管引流组 63 402.13±52.24 7.29±1.56 62.49±38.21 16.72±4.48 t 值 -4.189 -5.932 -6.765 -5.852 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 术后并发症

鼻胆管引流组的术后并发症发生率为3.17%，肝胆管引流组的术后并发症发生率为12.70%，鼻胆管引流组的术后并发症发生率比肝胆管引流组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率的对比[例(%)]

3 讨论

在肝胆胰外科临床中，急性梗阻性化脓性胆管炎常见多发，其发病原因多为胆管结石、胆道蛔虫病等导致胆管急性梗阻，胆管内发生胆汁淤积，而此时胃肠道内的细菌进入胆管，引起急性化脓性感染。有研究指出，急性梗阻性化脓性胆管炎的发病率高，而且起病急，进展快，患者主要表现为右上腹痛、畏寒、发热与皮肤黄疸等，还可能发生弥散性血管内凝血，肝胆系统受损甚至多器官功能衰竭，严重威胁患者的生命[6]。急性梗阻性化脓性胆管炎因此成为导致胆道外科疾病患者病死的最直接和最主要的原因之一[7]。临床治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的关键在于快速降低胆管内压力，解除胆管梗阻，控制感染发展。但如采取外科开腹手术，患者受到的创伤很大，手术风险性较高，而且手术会带来多种并发症；如采取常规内科药物治疗，虽能获得一定疗效，但存在起效慢的弊端，会增加患者的病死率。近些年，内镜治疗技术在消化内科疾病治疗中获得了推广使用与发展，相关手术包括内镜下鼻胆管引流术与经皮肝胆管引流术等[8]。经皮肝胆管引流术具有减压及时、操作便捷的特点，但存在引流管容易发生脱落，而且容易被结石堵塞的弊端，且会对患者的凝血功能造成影响[8-9]。采用内镜下鼻胆管引流术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎，通过内镜的引导，将导致胆管阻塞的胆汁经鼻腔引流至患者体外，能达到迅速解除胆管梗阻、降低胆管内压力的目的[10]；而且，手术创伤小，患者容易接受[11]。本次研究显示，鼻胆管引流组的治疗总有效率为96.83%，肝胆管引流组的治疗总有效率为84.13%，鼻胆管引流组的治疗总有效率比肝胆管引流组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见针对急性梗阻性化脓性胆管炎患者，采取内镜下鼻胆管引流术进行治疗取得的疗效明显好于采取经皮肝胆管引流术[12]。鼻胆管引流组的术后引流量比肝胆管引流组少，术后腹痛缓解时间与住院时间均比肝胆管引流组短，术后5 d 血清总胆红素水平比肝胆管引流组低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。可见针对急性梗阻性化脓性胆管炎患者，采取内镜下鼻胆管引流术进行治疗更有利于快速缓解患者的腹痛症状，促进胆红素水平的下降，减少引流量，加快康复[13]。鼻胆管引流组的术后并发症发生率为3.17%，肝胆管引流组的术后并发症发生率为12.70%，鼻胆管引流组的术后并发症发生率比肝胆管引流组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见针对急性梗阻性化脓性胆管炎患者，采取内镜下鼻胆管引流术进行治疗后患者的并发症更少，手术安全系数更高[14]。

综上所述，针对急性梗阻性化脓性胆管炎患者，采取内镜下鼻胆管引流术进行治疗取得的效果比采取经皮肝胆管引流术好，手术后患者的引流量减少，腹痛症状很快得到缓解，血清总胆红素水平显著降低，且并发症较少，康复时间得以缩短。