括约肌间瘘管结扎术与切开挂线术治疗肛瘘的效果对比

杜韦静，吴康杰

（深圳恒生医院肛肠科，广东 深圳 518100）

肛瘘是指肛管或直肠与会阴皮肤相通的慢性、感染性通道，属于肛门、直肠周围脓肿、破溃或切口引流的后遗病变[1-2]。手术治疗是目前临床上治疗肛瘘的主要手段，主要是通过手术对坏死组织进行切除处理，并对瘘管通道进行闭合，以此达到治疗目的[3]。以往主要是采用切开挂线术治疗肛瘘。此术式虽然可以有效清除病灶，但是患者在术后容易出现病情复发的情况。括约肌间瘘管结扎术则主要是经括约肌间沟进行瘘管结扎处理，可在清除坏死组织的同时，最大程度避免对患者肛门功能造成影响[4-5]。本文主要是比较括约肌间瘘管结扎术与切开挂线术治疗肛瘘的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年5 月至2022 年5 月期间我院收治的92 例肛瘘患者为研究对象。使用双盲法将其分为参照组（n=46）、观察组（n=46）。参照组：男、女患者的例数分别为25 例、21 例；年龄范围在23 岁～67岁之间，平均为（38.46±3.86）岁；病程最长的5.6 年，最短的8 个月，平均病程为（3.12±1.25）年。观察组：男、女患者的例数分别为24 例、22 例；年龄范围在24 岁～66 岁之间，平均为（39.02±3.87）岁；病程最长的5.8 年，最短的9 个月，平均病程为（3.54±1.32）年。两组的基本资料相比，无显著差异（P＞0.05）。纳入标准：（1）无手术禁忌证；（2）手术前肛门括约肌功能无异常；（3）自愿参与研究。排除标准：（1）肛瘘手术治疗后二次复发的患者；（2）合并其他肛周疾病者；（3）合并血液系统疾病者；（4）合并恶性肿瘤者。

1.2 方法

1.2.1 参照组 参照组应用切开挂线术进行治疗，具体方法如下：术前经内镜检查或者是核磁共振检查对患者瘘管内口的位置、瘘管走行及其与括约肌的关系进行确定。对患者实施麻醉后，协助其取截石位，以球头探针探入肛内查看，并定位齿线、正中内口、下方内口以及齿线上方高位内口。沿着探针方向将瘘管与内口剪开，并在齿线的下部与正中处将内口剪开。清除坏死组织后，将腐败管壁剥离，并对内口残端进行结扎处理。若是有一半以上的结肠组织受损或有高位组织受损，则采取低切高挂的方式进行挂线处理。针对放射状的外部创口，以橡皮筋经由脓腔或者是齿线上部内口穿出，并立即收紧。若是瘘管呈弯曲状，则以橡皮条进行对口引流，切口位置选择在距肛缘2.5 cm处，注意保留皮桥。引流位则需要处于皮桥下方位置。将坏死组织、皮桥下方及其周边的管壁组织切除，并进行清理。

1.2.2 观察组 观察组以括约肌间瘘管结扎术进行治疗，具体方法如下：手术前对患者实施肠道清洁处理，并以内镜检查或者是核磁共振检查确定患者瘘管内口的位置、瘘管走行及其与括约肌的关系。对患者实施麻醉后，协助其取截石位。将探针经由瘘管外口置入，并在探针的引导下确定内口位置。于距离内、外括约肌间沟2 ～3 cm 处做弧形切口，并对括约肌间沟实施锐性分离处理，使瘘管充分暴露。对瘘管进行分离，在瘘管进入括约肌的下缘位置将其切断，然后在内括约肌断端使用可吸收缝线进行缝扎处理。缝合后通过注入双氧水来确定是否完全阻断。以外口为中心，在边缘处做圆形切口，沿瘘管走行潜行剥离瘘管至括约肌间沟位置，从外口处将瘘管牵出并进行分离。实施止血操作，并对外口创面进行敞开、引流处理。

1.3 观察指标

（1）围术期指标：对两组患者的手术时间、术中出血量、首次排便时间、首次进食时间等指标数据进行仔细记录。（2）疗效：对两组患者的近期疗效以及治疗后6 个月内的复发率进行评估及记录。治疗后，症状完全消失，瘘口完全闭合，且创面愈合效果良好，即为显效；治疗后，症状得到显著改善，创面愈合效果一般，即为有效；未达到上述标准为无效[4]。（3）并发症：记录两组的并发症（创面延迟愈合、顽固性疼痛、肛门失禁）发生例数，计算发生率。（4）肛门功能：分别在两组患者手术治疗前与手术治疗后3 个月时，使用盆底肌肌电图仪对患者的耻骨直肠肌、内括约肌、外括约肌轻微收缩时动作电位（MUP）的平均时限进行记录；使用多功能胃肠动力学检查系统对两组患者的肛管静息压力、最大收缩压力进行测定。

1.4 统计学方法

研究数据以SPSS 25.0 版统计学软件进行统计分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标的比较

观察组的术中出血量少于参照组，手术时间、首次排便时间以及首次进食时间均短于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期指标的比较（± s）

表1 两组患者围术期指标的比较（± s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）首次排便时间（d）首次进食时间（d）参照组（n=46）60.02±12.13 40.28±6.78 3.75±0.84 5.08±1.25观察组（n=46）52.14±8.15 25.12±5.64 2.63±0.51 4.12±1.02 t 值 3.657 11.659 7.729 4.036 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 近期疗效与远期疗效的比较

观察组的近期疗效优于参照组（P＜0.05），两组患者的术后6 个月复发率无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者近期疗效与远期疗效的比较[例(%)]

2.3 并发症发生情况的比较

观察组的术后并发症发生率低于参照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况的比较[例(%)]

2.4 肛门功能比较

两组患者治疗前的各项肛门功能指标相比差异不大（P＞0.05）。治疗后3 个月，观察组的各项肛门功能指标与治疗前相比差异不大（P＞0.05），参照组的各项肛门功能指标与治疗前相比差异较大（P＜0.05）；观察组的各项肛门功能指标水平均高于参照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后肛门功能的比较（± s）

表4 两组患者治疗前后肛门功能的比较（± s）

注：* 与参照组治疗后3 个月数据相比，P ＜0.05。

组别 时间 MUP 时限（ms）肛管压力（mmHg）耻骨直肠肌 内括约肌 外括约肌 静息压 最大收缩压参照组（n=46）治疗前 7.25±1.72 7.68±1.78 6.62±1.43 46.75±5.36 189.12±20.63治疗后3 个月 6.02±1.53 6.56±1.73 5.69±1.32 38.74±6.43 164.25±19.25 t 值 3.624 3.060 3.241 6.489 5.978 P 值 0.001 0.003 0.002 0.000 0.000观察组（n=46）治疗前 7.12±1.67 7.69±2.02 6.74±1.56 47.28±5.36 184.72±17.69治疗后3 个月 6.91±1.43* 7.53±1.68* 6.43±1.67* 45.67±5.26* 179.25±17.62*t 值 0.648 0.413 0.920 1.454 1.486 P 值 0.519 0.681 0.360 0.149 0.141

3 讨论

肛瘘的主要临床表现为反复自瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物，并且在这些分泌物的刺激影响下，肛门部会出现潮湿、瘙痒等表现，甚至可能出现湿疹[6-7]。当外口愈合后，瘘管内则形成脓肿，若引流不畅，可出现较为明显的疼痛感，严重者可出现发热、寒战等全身性感染症状。易反复发作及难以治愈是肛瘘的主要临床特点[8-9]。由于肛瘘无法自愈，常需要通过手术对肛瘘内口和相通上皮瘘管内口进行清除，并封闭两端口，以此达到治疗目的。以往临床中多采取切开挂线术治疗肛瘘，虽然此术式能够将患者的病变组织清除，但其手术创口较大，患者的创面愈合较慢，并且对患者括约肌的损伤较大。括约肌间瘘管结扎术是通过在患者的括约肌间沟入路进行手术，可有效将内口相通的管道阻断，并且可保留括约肌复合体，避免对患者的肛门功能造成影响[10-11]。有研究指出，括约肌间瘘管结扎术的手术创伤较小，有利于患者术后创面的愈合，可降低患者术后并发症的发生风险，促进患者病情的康复[12-13]。本研究结果显示，观察组的手术时间、首次排便时间、首次进食时间、术中出血量、并发症发生率、治疗后肛门功能指标水平均优于参照组（P＜0.05）；两组患者治疗后6个月的复发率相当（P＞0.05）；提示括约肌间瘘管结扎术治疗肛瘘的近期疗效较好，可减轻对肛门功能的影响。有研究指出，括约肌间瘘管结扎术通过在括约肌间沟处进行手术，最大限度地减轻了对肛门及括约肌的影响，有利于保护患者的肛门功能。有研究表明，与实施传统的切开挂线术相比，对肛瘘患者实施括约肌间瘘管结扎术的效果较好，可取得更好的近期疗效，对病变组织的清除也更加彻底，且不会形成较大的手术创口，能够更好地减轻对患者肛门及括约肌的损伤，从而可促进其术后恢复[14]。苏悦等[15]的研究显示，应用改良的括约肌间瘘管结扎术对肛瘘患者实施治疗，其治疗效果与传统的切开挂线术相近，但是括约肌间瘘管结扎术对于患者肛门功能的影响更小，可有效减轻患者手术后的疼痛症状，有利于患者的术后康复。

综上所述，切开挂线术与括约肌间瘘管结扎术治疗肛瘘的术后复发率相当，但是后者的近期疗效更优，并发症的发生率更低，对肛门功能的影响也更小。