内镜下电凝止血联合鼻-空肠营养管置入在救治急性消化性溃疡出血中的应用效果

文 静，赵彦礼★，杨 军，谭品军

（1.新疆生产建设兵团第一师医院，新疆 阿克苏 843000；2.新疆生产建设兵团第一师阿拉尔医院，新疆 阿拉尔 843300）

急性上消化道出血是临床上常见的消化系统疾病，其最常见的病因是消化性溃疡，药物治疗、内镜下治疗及外科手术是本病的主要治疗方法[1-3]。对于出血量大的患者，内镜下止血有助于及早开展病因治疗，能提高患者的治疗效果。针对急性消化性溃疡出血病灶，推荐电凝止血。研究指出，术后肠内营养比肠外营养更具优势，故在急性消化性溃疡出血的早期，放置鼻- 空肠营养管是解决肠内营养的有效途径[4-8]。

本课题拟在阿拉尔市首次确定以急性消化性溃疡出血（Forrest 分级：Ⅰa ～Ⅱb 级）患者为研究对象，完成胃镜检查评估，分为内镜下电凝止血联合鼻- 空肠营养管置入组（肠内营养组）、内镜下电凝止血联合肠外营养组（肠外营养组），以72 h 无活动性呕血、黑便等作为止血有效的评估指标，比较两组的内镜下止血效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2022 年1 月至2023 年1 月因“呕血、便血”收住我院内三科，经上腹部CT 检查排除门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血，并先后完成血常规、凝血功能、消化道肿瘤标志物、胃镜检查等证实为消化性溃疡出血（Forrest 分级：Ⅰa ～Ⅱb 级）的患者60 例，所有检查结果均经我院内三科医生讨论，共同判断病变分级。按随机数表法将患者分为内镜下电凝止血联合鼻- 空肠营养管置入组（肠内营养组）、内镜下电凝止血联合肠外营养组（肠外营养组）。入选患者均签署知情同意书。肠内营养组30 例患者的年龄为30 ～60 岁，平均（50.64±5.15）岁；其中女性9 例（30.00%），男性21 例（70.00%）；溃疡直径：0.5 ～1 cm 8 例（26.67%），＞1 cm 22 例（73.33%）；Forrest 分 级：Ⅰa 级1 例（3.33%），Ⅰb 级3 例（10.00%），Ⅱa 级15 例（50.00%），Ⅱb 级11 例（36.67%）。肠外营养组30 例患者的年龄为31 ～71岁，平均（51.42±5.23）岁；其中女性8 例（26.67%），男性22 例（73.33%）；溃疡直径：0.5 ～1 cm 10 例（33.33%），＞1 cm 20 例（66.67%）；Forrest 分级：Ⅰa 级1 例（3.33%），Ⅰb 级4 例（13.33%），Ⅱa级15 例（50.00%），Ⅱb 级10 例（33.33%）。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄＞18 周岁，且符合消化性溃疡出血的诊断标准；（2）经上腹部CT 检查排除门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血；（3）经胃镜检查证实消化性溃疡伴出血，Forrest 分级：Ⅰa ～Ⅱb 级。排除标准：（1）年龄≤18 周岁；（2）处于妊娠期或哺乳期；（3）精神状态差，具有较差的配合度；（4）生命体征波动剧烈。

1.3 方法

1.3.1 肠内营养组 （1）内镜下电凝止血。内镜止血前充分告知患者及其家属目前的病情，可以选择的治疗方案以及优缺点，给出专业建议，并让其签署检查及治疗知情同意书。术前10 min 口服达克罗宁胶浆进行咽喉部局部麻醉并祛除消化道腔内的泡沫，10 min后取左侧卧位，放置一次性口垫后，经口腔将胃镜插入。在胃镜下明确出血原因为溃疡出血，且Forrest分级为Ⅰa ～Ⅱb 级，需行内镜下止血治疗。找到出血点后，通过内镜钳道放置热活检钳，将出血点钳住行热凝固止血[9]。（2）鼻- 空肠营养管置入后给予肠内营养支持。为患者置入鼻- 空肠营养管，通过鼻-空肠营养管注入流质营养物质、肠内营养剂，术后1 ～3 d 经营养管注入500 mL 瑞能+500 mL 生理 盐水，3 d 后根据患者的适应能力将瑞能的用量逐渐增至1000 ～1500 mL/d。

1.3.2 肠外营养组 （1）内镜下电凝止血的方法同上。（2）肠外营养支持。术后1 ～5 d 给予患者完全肠外营养支持，将复方氨基酸注射液设定为营养液，热氮比、糖脂比分别为100:1、1:1，用20% 中长链脂肪乳注射液供给脂肪，微量元素、维生素、电解质采用均衡配方，用微量泵泵入1:5 胰岛素，经锁骨下深静脉输入3000 mL 肠外营养液。

1.4 观察指标

（1）比较两组的止血有效率，止血有效评估标准：①经内镜下止血72 h 后，患者无呕血、黑便症状，或大便颜色转黄；②血压恢复平稳，心率降至60 ～100次/min；③血红蛋白浓度和血细胞比容稳定、无下降；④尿量为800 ～2000 mL/d，血尿素氮恢复正常；⑤如放置鼻- 空肠营养管，能观察到引流液无鲜红色或暗红色血性液体[10]。（2）比较两组的止血时间、住院时间及住院费用。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0 软件处理数据，计数资料用%表示，行χ²检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组止血效果的比较

肠内营养组的止血有效率为96.67%（29/30），显著高于肠外营养组的86.67%（26/30）（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组止血效果的比较[例（%）]

2.2 两组止血时间、住院时间及住院费用的比较

肠内营养组的止血时间、住院时间均显著短于肠外营养组（P＜0.05），住院费用显著低于肠外营养组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组止血时间、住院时间及住院费用的比较（± s）

表2 两组止血时间、住院时间及住院费用的比较（± s）

住院费用（万元）肠内营养组（n=30）1.61±0.22 7.35±1.14 0.75±0.23肠外营养组（n=30）3.36±0.93 11.33±1.24 0.89±0.33 t 值 11.581 14.944 2.059 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.043组别 止血时间（d）住院时间（d）

3 讨论

急性上消化道出血是一种急危重症，在临床较为常见。根据病因可将急性上消化道出血分为急性静脉曲张性和非静脉曲张性上消化道出血两类，其中后者占上消化道出血总数的80% ～90%，年发病率为40/10 万～140/10 万，致死率为5% ～12%，其最常见的病因为消化性溃疡，约占30% ～40%[11-15]。现阶段，机械止血、热凝止血、药物局部注射止血是临床主要采用的三种内镜下止血方法，各具优势、劣势，均能够有效止血。若患者为活动性出血，且出血量较大，则与药物止血相比，机械止血或热凝止血的优势更显著。文献报道，内镜下电凝止血对于消化性溃疡出血具有较好的止血效果，而术后通过鼻- 空肠营养管进行肠内营养支持能够使患者的营养得到有效保证，加快患者的康复，缩短住院时间，减少治疗费用[16-19]。内镜下止血治疗能够以较快的速度止血，对机体造成的损伤小，具有较高的有效性、及时性及准确性。临床推荐内镜下止血治疗适用于Forrest 分级为Ⅰa ～Ⅱb 级的消化性溃疡出血[20-24]。以往我院对于胃较大溃疡出血及十二指肠溃疡出血者多进行内镜下钛夹止血治疗，效果显著，而对于出血病变较大且行钛夹止血困难者，往往采用药物保守治疗或转为外科手术，或转送至上级医院进一步治疗。自2021 年年末开始，我院对胃较大溃疡出血及十二指肠溃疡出血（Forrest 分级：Ⅰa ～Ⅱb 级）患者进行内镜下电凝止血治疗，并且术后均予鼻- 空肠营养管置入，强化肠内营养支持，发现术后患者恢复较快，住院时间较短，康复效果好，提示内镜下电凝止血在胃较大溃疡出血及十二指肠溃疡出血的治疗中优势明显，可以弥补药物止血及钛夹止血的不足。而肠内营养支持较肠外营养支持能够为患者提供更加全面、均衡的营养，通过鼻饲管向胃肠道内注入营养剂能够长期、持续地进行，更符合营养素的肠道吸收利用规律，能维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性，调节免疫功能，增强机体的免疫力，减少肠道内细菌和毒素的移位，且花费低、并发症少，相对安全。本课题组开展内镜下电凝止血联合鼻- 空肠营养管置入的前瞻性研究，观察对胃较大溃疡出血及十二指肠溃疡出血（Forrest 分级：Ⅰa ～Ⅱb 级）患者的止血效果，结果表明，肠内营养组的止血有效率为96.67%（29/30），显著高于肠外营养组的86.67%（26/30）（P＜0.05）；肠内营养组的止血时间、住院时间均显著短于肠外营养组（P＜0.05），住院费用显著低于肠外营养组（P＜0.05）。说明急性消化性溃疡出血患者经内镜下电凝止血后，肠内营养较肠外营养更能为患者提供全面的营养支持，在同等住院时间的前提下，可以将患者的住院费用降低5% 左右。通过鼻- 空肠营养管给予肠内营养支持，能够对营养物质进行及时的补充，加速溃疡愈合，进而可有效缩短患者的住院时间。

综上所述，在急性消化性溃疡出血的救治中，应用内镜下电凝止血联合鼻- 空肠营养管置入效果显著，能提升止血有效率，缩短止血时间和住院时间，减少住院费用。