重症急性胰腺炎并发急性肾损伤的危险因素分析

李 彦，何正琼，郭 萍，唐 进，邓小东

（1.成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院重症医学科，四川 成都 610051；2.成都大学附属医院重症医学科，四川 成都 610000 ；3.西昌市人民医院重症医学科，四川 西昌 615000）

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是临床较为常见的消化系统疾病，其发病因素较多。重症急性胰 腺 炎（Severe acute pancreatitis，SAP）患 者 会 出现继发性感染、休克、腹膜炎等并发症，若未及时治疗，病死率极高。急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是SAP 患者常见的并发症之一。SAP 发生后，会引起严重的炎症反应，导致微循环障碍，加重氧化应激反应，进而可导致AKI 的发生[1]。研究指出，对不良因素进行有效控制可显著降低SAP 患者不良事件的发生率[2]。SAP 并发AKI 后缺乏理想的治疗方式与手段，目前治疗难度较高，患者大多预后不佳，且存在较高的死亡风险。为积极控制患者病情的发展，需要进一步了解其并发AKI 的危险因素[3]。基于此，本研究选择核工业四一六医院、成都大学附属医院、西昌市人民医院2019 年1 月至2022 年1 月收治的SAP患者100 例进行研究，以期探讨SAP 并发AKI 的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择核工业四一六医院、成都大学附属医院、西昌市人民医院2019 年1 月至2022 年1 月收治的SAP患者100 例进行研究。纳入标准：（1）病情符合SAP的诊断标准；（2）经影像学检查见胰腺出现急性炎症变化；（3）无严重心血管疾病及肢体功能障碍；（4）认知功能正常；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）有慢性肾衰竭病史；（2）进行过肾脏替代治疗；（3）住院时间不足48 h ；（4）血肌酐测定少于2 次。

1.2 方法

对所有患者的一般资料进行调查，包括性别、年龄、婚姻状况、有无休克、是否进行机械通气，以及入院48 h 的C 反应蛋白（CRP）、钙离子（Ca2+）、氧合指数、白蛋白（ALB）水平。记录所有患者并发AKI 的情况，并根据是否并发AKI 进行分组，分为并发AKI 组、未并发AKI 组。对两组患者的一般资料进行对比分析，将其中差异有统计学意义的指标纳入Logistic 回归方程进行分析，总结导致SAP 患者并发AKI 的危险因素。AKI 诊断标准：参考全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南[4]：肾功能在48 h 内突然减退，且血肌酐水平绝对值增加≥26.5 μmol/L，或1 周内血肌酐水平增至基线水平的1.5 倍，或尿量＜0.5 mg/dl，且持续时间＞6 h。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS 18.0 统计软件对数据进行计算，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ² 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。采用Logistic 回归方程对相关指标进行分析，以患者一般资料中差异有统计学意义的指标为自变量，P=0.05 为逐步筛选变量的标准。

2 结果

2.1 SAP 患者AKI 的发生率

100 例SAP 患 者 中，发 生AKI 的 患 者18 例，未发生AKI 的患者82 例，AKI 的发生率为18.00%（18/100）。

2.2 并发AKI 组与未并发AKI 组患者一般资料的对比

并发AKI 组与未并发AKI 组患者在休克发生率、机械通气率、CRP、Ca2+、氧合指数、ALB 水平方面存在明显差异，P＜0.05。详见表1。

表1 并发AKI 组与未并发AKI 组患者一般资料的对比

2.3 SAP 患者并发AKI 危险因素的Logistic 回归分析

将上述差异有统计学意义的指标（休克、机械通气、CRP、Ca2+、氧合指数、ALB）纳入Logistic 回归方程计算发现，休克、机械通气、CRP 高、Ca2+高、氧合指数低、ALB 低是导致SAP 患者并发AKI 的危险因素，其中ALB 低是导致SAP 患者并发AKI 的首要危险因素。详见表2。

表2 SAP 患者并发AKI 危险因素的Logistic 回归分析

3 讨论

AP 是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用所导致的，有轻型和重型之分。AP 的发生与胰腺及腹膜后组织坏死有直接关系，酗酒、暴饮暴食、胆管疾病均为本病的诱发因素。SAP 起病急、进展快，且病因、病理变化较为复杂，致死率高达10% ～35%[5]。肾脏是SAP 经常累及的胰腺外器官之一。SAP 患者并发AKI后，会导致其死亡风险增加，因此临床应及时发现高AKI 风险患者，并给予合理的干预措施，有效预防肾损伤加重[6]。本文将100 例SAP 患者纳入此次研究，结果发现，并发AKI 组与未并发AKI 组患者在休克发生率、机械通气率、CRP、Ca2+、氧合指数、ALB水平方面存在明显差异，P＜0.05。将上述指标纳入Logistic 回归方程进行分析，发现休克、机械通气、CRP 高、Ca2+高、氧合指数低、ALB 低是导致SAP患者并发AKI 的危险因素。具体分析如下：（1）休克。患者发生休克后，肾素-血管紧张素分泌会明显增多，导致血液循环中血管紧张素浓度明显增加，使得血管收缩明显增强，增加肾血管阻力，导致肾脏滤过和吸收能力下降，加重肾功能损害[7]。SAP 患者早期胰腺细胞分泌大量胰酶，刺激机体产生大量炎性介质，出现炎症级联反应，增加促炎因子的释放，直接作用于肾脏内皮细胞，导致血栓调节蛋白活性降低，引起肾脏缺血、缺氧。同时，SAP 患者全身多器官受累，增加机体炎性介质的表达，加重炎症反应，进一步损害肾功能。（2）机械通气。部分SAP 患者的呼吸功能下降严重，需要给予机械通气，而机械通气会使心输出量和回心血量减少，且镇痛镇静药物的使用可能引起循环不稳，以上因素均会使肾脏的血流灌注减少，增加AKI 的发生风险[8]。同时，接受机械通气的患者气道受损，导致机体释放大量的炎性因子，加重炎症反应，引起肾脏损伤，而肾脏损伤易导致内环境紊乱，使患者并发其他器官损伤，出现恶性循环，加重患者的病情。（3）CRP 高。CRP 是一种非特异性炎性标志物。当机体发生感染时，肝脏会合成大量的CRP，进而导致血液中的CRP 水平升高。CRP 主要用于反映机体感染的严重程度，其在健康人群血液中的浓度极低，当机体发生感染后，CRP 会明显升高[9]。SAP 患者CRP 水平高说明机体存在严重感染，炎症反应加剧，可增加AKI 的发生风险。（4）Ca2+高。肾脏能够调节人体血液中各种离子和蛋白质的浓度，高钙血症的发生会通过多种途径造成AKI。重症胰腺炎患者血液中钙离子和含钙蛋白增加，血钙升高会影响肾脏血管收缩，造成肾脏代谢功能异常，直接影响肾小球滤过率，引起肾功能损伤[10]。（5）氧合指数低。氧合指数是器官组织获得足够的氧气后，进行氧合作用获得能源的一个重要指数。肾脏是机体缺氧状态下最容易受损的器官之一，慢性缺氧可触发肾脏损伤反应，并刺激肾小管近端细胞，从而导致肾脏出现不可逆的病理改变[11]。（6）ALB 低。当SAP 患者的肾脏损伤达到肾病综合征的程度时，血清白蛋白水平就会出现明显降低的趋势，此时需要输注白蛋白，而输注白蛋白有可能加重肾脏损伤，使肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障损害更加严重，蛋白漏出更多，造成蛋白负荷性肾病[12]。本研究显示，在所有危险因素中，低ALB 是导致SAP 患者并发AKI 的首要危险因素。目前多数研究指出，白蛋白可诱发肾小管间质纤维化，导致肾功能下降，是肾病患者进展到尿毒症的影响因素之一[13]。肌酐是肌肉代谢产生的一种毒素，主要通过肾脏清理并排出；尿素氮为机体蛋白质代谢的主要产物[14]。当肾脏出现损伤后，肌酐和尿素氮会明显升高[15]。因此，针对SAP 患者，临床要密切关注其肌酐、尿素氮的变化，这对预防其发生AKI 具有重要意义。

综上所述，导致SAP 患者并发AKI 的危险因素较多，包括休克、机械通气、CRP 高、Ca2+高、氧合指数低、ALB 低等，临床应针对上述危险因素制定有针对性的预防措施，以降低SAP 患者AKI 的发生率。此外，本研究也存在一定的不足，主要包括：（1）试验对象单一且缺乏剔除标准，可能存在地区差异；（2）试验对象存在个体差异，可能会对研究结果造成一定影响。今后开展试验时可考虑将各地区病例纳入，引用严谨的剔除标准，并充分考虑各种可能性，以进一步证实本研究结论。