分层级管理对提高护士床边综合能力和护理质量管理的影响

滕培娜，王裕丽

1. 山东国欣颐养集团枣庄中心医院护理部，山东枣庄 277800；

2. 山东国欣颐养集团枣庄中心医院内分泌科，山东枣庄 277800

护理人员是医院中接触患者和家属最多的人员，一旦某个环节出现差错可直接影响到患者治疗效果，护理质量会降低家属和患者对医院满意度。因此，必须采取一定措施提高医院护理工作的管理质量[1]。传统管理是简单“平台式”管理，护士没有明确岗位设置和专业进阶。为提高护理质量，目前许多医院都在积极探索从“平台式”管理向“能级分层”管理模式转变。有研究显示，分层级模式管理能够提高护士综合能力及护理质量，增加护士对患者病情了解程度，使患者得到更优质护理[2-3]，并且这种管理方式有效促进护理管理质量提升,得到患者及患者家属认可[4]。为提高本院护士临床综合能力和整体护理质量，枣庄中心医院护理部于2020 年1 月—2021 年12 月对全院临床360 名护士实施分层级管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院内外科临床护士360 名为研究对象，将2020 年1—12 月层级管理前的180 名护士作为对照组，2021 年1—12 月的180 名护士为观察组。对照组中女175 名，男5 名；年龄23～40 岁，平均（27.8±3.2）岁；工作3～21 年，平均（13.4±2.6）年；文化程度：本科149 名，专科31 名。观察组中女176 名，男4名；年龄23～39 岁，平均（28.1±3.5）岁；工作3～20 年，平均（12.9±2.4）年；文化程度：本科148 名、专科32名。同期选择320 例患者作为调查对象，其中对照组160 例，男83 例，女77 例；年龄30～75 岁，平均（64.23±2.83）岁；文化程度：大学及以上38 例，高中42 例，高中以下80 例。观察组患者160 例，其中男84 例，女76 例；年龄29～76 岁，平均（63.50±2.73）岁；文化程度：大学及以上39 例，高中43 例，高中以下78 例。两组护士及患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规护理管理模式，根据工龄晋级，分护士、护师、主管护士、副主任护士和主任护师；全员统一培训内容，考核形式由护理部统一全员考核；各科室根据轮班护理制度进行排班；采取责任大包干的护理模式，将病房患者分成若干责任组实施护理，无护理组长，由护士长统一管理。

1.2.2 观察组 实施层级管理，实施如下：（1）管理体系实施分层级。构建层级护理质量管理体系，实施护理部、科护士长、病区三级层级管理，明确职责分工。三级质控每月对护理质量进行督导检查，及时发现问题，提出整改措施，落实质量持续改进。（2）对护理队伍结构进行分层：根据护士学历、工作年限、护理技能，分助理护士（N0）、初级责任护士（N1-B、N1-A）、中级责任护士（N2-B、N2-A）、高级责任护士（N3）及专科护士（N4）五层七级。①N0 层级：入职P＜1 年。②晋升N1B 条件：入职≥1 年。③晋升N1A 条件：入职≥2 年，且晋升N1B≥1 年；以本科为第一学历入职≥1.5 年，且晋升N1B≥0.5 年。④晋升N2B 条件：大专入职≥3 年、取得护师资格，且晋升N1A≥1 年；以本科为第一学历入职≥2 年，且晋升N1A≥0.5 年。⑤晋升N2A 条件：护师已聘且现为N2B 层级。符合上述条件，并且年度病事假＜30 d。⑥N3 层级为主管护师已聘。⑦N4 层级为高级护士已聘。晋升以上层级均须考核合格。（3）分层级培训：护理部负责全院各层级护理人员培训需求的调查、培训计划制订、实施和评价。理论授课以幻灯片讲座、演练、微信课堂等形式授课；技能操作示范、模拟等互动式教学和以问题为中心带教法为主，以增强培训效果，不断强化质量管理意识和履职护士职责。（4）护理人员晋升实施分层级考核。参照《床边综合能力标准》综合考核被考核人利用护理程序对病人整体护理能力、读书报告内容、科内常见疾病护理常规、并发症、应急预案、抢救药物及科内常用药物知识、核心制度掌握等。晋升N1、N2 层级护理人员均提交1 篇与本专业相关读书报告。理论考核结合近半年三级考核成绩，不合格者不再进行床边综合能力考核，直接不予晋升层级，理论考核内容：晋升N1 层级：基础护理学内容：N2层级为专科护理内容。（5）护理单元实施分层级的管理模式，实施护士长、高级责任护士、中级责任护士、初级护士、助理护士 5 个层级管理模式，不同层级护士完成不同护理职责，责任组长需要护理技术比较优秀，同时护理经验比较丰富N4 级护士担任，加强对各层护理人员和病房的指导管理。

1.3 观察指标

1.3.1 护士床边综合能力 按照本院床边综合能力评价标准，护理部派任2 名资深护士长现场考核，就某一患者情景横断面，考察护士综合知识和能力，包括病情观察、基础护理、专科护理、健康教育、护理文书书写5 个维度，共25 个条目,该问卷采用 Likert 五级评分法，0～4 分表示完全没有能力到非常有能力，总分100 分，得分越高综合能力越强。

1.3.2 护理质量 采用本院护理质量评价标准，包括护士对病区管理、护理技能操作、急救物品、危重患者护理、护理文书、消毒隔离6 个方面基础质量，每项20 分，总分 120 分，得分越高护理质量越完善。

1.3.3 患者满意度判定 由护理部自制患者满意度问卷，问卷包含患者对护理人员技术水平、服务态度、健康宣教、就医体会、人文关怀5 个方面评价，满分100 分，0～69 分为不满意，70～79 分为基本满意，80～89 分为满意，90～100 分为非常满意。总满意度=（非常满意例数+满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计方法

采用 SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较进行t检验，计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护士床边综合能力评分比较

实施分层级管理后观察组护士的床边综合能力5 个维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组护士床边综合能力评分比较［(±s)，分］

表1 两组护士床边综合能力评分比较［(±s)，分］

组别对照组（n=180）观察组（n=180）t 值P 值病情观察12.48±1.23 14.54±1.08 2.835 0.003基础护理23.18±1.54 26.16±1.47 3.036 0.002专科护理23.16±1.08 28.02±1.12 2.662 0.005健康教育5.66±0.05 7.12±0.06 2.001 0.024护理文书书写12.43±1.51 14.42±1.21 2.556 0.006

2.2 两组护士护理质量评分比较

观察组护士的病区管理、护理技能操作、急救物品、危重患者护理、护理文书、消毒隔离评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组护士护理质量评分比较［(±s)，分］

表2 两组护士护理质量评分比较［(±s)，分］

组别对照组（n=180）观察组（n=180）t 值P 值病区管理14.35±1.52 18.51±1.36 2.028 0.023技能操作13.18±1.04 17.26±1.03 2.748 0.004急救药品14.22±1.18 18.62±1.26 2.962 0.002危重患者护理14.16±1.12 17.42±1.32 2.018 0.023护理文书书写12.57±1.26 18.27±1.52 3.101 0.001消毒隔离13.36±1.61 17.64±1.25 1.936 0.027

2.3 两组患者对护理服务满意度比较

观察组患者对护理人员的技术水平、服务态度、健康宣教、就医体会、人文关怀5 个方面总满意度为96.25%,高于对照组的86.25%%，差异有统计学意义（χ2=2.658，P＜0.05），见表3。

表3 两组患者对护理服务的满意度比较［n（%）］

3 讨论

护士床边综合能力是护士为保质保量完成岗位工作任务所应具备的知识、技能和态度的总和，有研究显示，规范护士床边综合能力管理可提升护士综合能力，提高护理工作质量和临床核心能力[5]。但现阶段传统护理管理已经很难满足患者护理要求，弊端在于管理出现按工作年限晋级；按功能分工，缺乏价值等，因此亟待建立新型的责、权、利统一护理管理体系。分层级管理是一种新型比较常见的护理管理模式[6]，根据护士年资与护理经验明确不同层级工作职责，依据工作能力合理安排相应护理工作，通过相互协作方式从患者入院到出院全程为其提供优质服务。层级管理可以锻炼和提高护士护理管理能力，增加患者对护理工作满意度，避免医患纠纷发生[7],在临床门诊、急诊、外科护理中得到广泛应用[8-10]。

本研究显示，观察组护士床边综合能力考核各维度评分高于对照组（P＜0.05），这和刘春燕等[11]、张秀梅等[12]研究结果相符。本研究首先将护士临床层级划分为5 个层次，根据各层级护士基础水平、知识结构和专业水平差异分别给予针对性分层培训与考核，以提升各级护士技能及专业素养[13]；通过培训难度与深度逐步递增，满足不同层级护士培训需求，提高护士临床综合护理能力。层级管理可以促使人力资源的配置逐渐优化，每一个级别护理人员都可以全面并充分地发挥自身才能，体现出自身价值。分层管理体系严格落实质量标准及时督导，各层级护士间做好相互协助、督促，发现问题并及时解决，确保护理质量持续改进。

本研究观察组护士临床护理质量5 个维度评分均高于对照组（P＜0.05），这与张文媛[14]、孙建华等[15]研究结果一致。原因如下：护理部对护士实施分层考核方案和分层级培训，提高整体护理技能水平，培养良好职业道德素养，更好服务于患者；分层级质控小组发挥着重要作用，形成层级质量管理控制，及时发现临床中现存和潜在的护理问题，提出改进措施；同时护理部遵循无惩罚、鼓励性原则主动报告不良事件，提高护士工作积极性。本研究还显示，分层级管理后患者满意度由实施前的86.25%，上升为实施后的96.25%，说明分层级管理得到患者及家属的认可。层级管理根据护士床边综合能力把护理工作划分成较多模块，将自身责任细化得较为明确，避免护理盲目性，以此来提高护士责任心和工作积极性，提高护理质量同时可缓解护患之间矛盾，增强患者对医院信任，有利于建立和谐医患关系，提高患者对护理工作满意度。