基于ERAS理念的营养干预在口腔颌面恶性肿瘤患者中的应用效果

蒋蓉 段燕 韦存志 宋小玲

【摘 要】目的 探討基于ERAS理念的营养干预在口腔颌面恶性肿瘤患者中的应用效果。方法 选取2019年6月-2020年12月我院收治的57例口腔颌面恶性肿瘤患者作为观察组，将2018年1月-2019年5月在我院接受手术治疗并康复出院的58例口腔颌面恶性肿瘤患者作为对照组。对照组给予围术期常规护理，观察组在对照组的基础上应用加速康复外科（ERAS）理念进行营养筛查及个体化营养干预，比较两组术后不同时期血清电解质、血清前蛋白、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标及术后手术伤口、肺部、移植皮瓣等感染情况、以及康复指标。结果 观察组术后营养指标优于对照组（P<0.05）；观察组术后伤口、肺部感染率低于对照组，皮瓣成活情况优于对照组（P<0.05）；观察组术后平均输液时间、平均住院日、平均住院费用均优于对照组（P<0.05）。结论 ERAS理念应用于口腔颌面恶性肿瘤患者围术期的营养干预措施中，可改善患者预后，减低患者并发症发生率，提高皮瓣成活率，值得临床应用。

【关键词】加速康复；营养筛查；营养干预；口腔颌面恶性肿瘤

中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）13-0129-04

基金项目：口腔颌面恶性肿瘤患者围术期营养风险筛查及干预对其术后转归的影响研究（编号：2019-KYY-01）

Application Effect of Nutritional Intervention Based on ERAS Concept in Patients with Oral and Maxillofacial Malignant Tumors

JIANG Rong， DUAN Yan， WEI Cun-zhi， SONG Xiao-ling

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery， the First Peoples Hospital of Yibin， Yibin 644000， Sichuan， China）

【Abstract】Objective To explore the application effect of nutritional intervention based on ERAS concept in patients with oral and maxillofacial malignant tumors. Methods A total of 57 patients with oral and maxillofacial malignant tumors admitted to our hospital from June 2019 to December 2020 were selected as the observation group， and 58 patients with oral and maxillofacial malignant tumors who underwent surgical treatment and were discharged from our hospital from January 2018 to May 2019 were selected as the control group. The control group was given perioperative routine nursing； on the basis of the control group， the observation group applied the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） for nutritional screening and individualized nutritional intervention. The nutritional indexes such as serum electrolyte， serum preprotein， serum albumin and hemoglobin at different periods after operation， the infection of surgical incision， lung and transplanted flap， and the rehabilitation indexes were compared between the two groups. Results The postoperative nutritional index of the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. The postoperative wound and lung infection rates in the observation group were lower than those in the control group， and the flap survival was better than that in the control group （P<0.05）. The average infusion time， average hospitalization days and average hospitalization expenses in the observation group were better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The application of ERAS concept in perioperative nutritional interventions for patients with oral and maxillofacial malignant tumors can improve the prognosis of patients， reduce the incidence of complications and improve the survival rate of skin flaps.

【Key words】Accelerated rehabilitation； Nutrition screening； Nutritional intervention； Oral and maxillofacial malignant tumors

口腔颌面部恶性肿瘤患者，因发病部位于消化道起始端，容易造成咀嚼、吞咽困难，进食减少；加上肿瘤的生长和摄取宿主营养导致机体消耗增加，代谢紊乱、手术创伤等，导致63%患者围手术期存在不同程度的营养问题[1]，而在地方性综合医院，其中仅有约40%的患者住院期间接受过营养筛查，约20%的患者受过营养干预[2]。为贯彻落实《国务院办公厅关于印发国民营养计划（2017-2030年）的通知》（国办发〔2017〕60号）精神[3]，结合我院实际情况，我科应用快速康复外科理念（Enhanced Recovery After Surgery ERAS）对口腔颌面恶性肿瘤患者围手术期进行营养干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取宜宾市第一人民医院接受手术治疗的115口腔颌面恶性肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：经病理学检查确认为恶性肿瘤[1]早中期并接受手术治疗的患者；年龄18～75岁；具有良好的自我认知能力和依从性；无放疗、化疗病史；对本研究均知情并签署知情同意书。排除标准：恶性肿瘤晚期或（和）并发其他系统器官严重疾病不能承受手术或不接受手术治疗的患者；无法接受随访者；沟通障碍不能合作者；有传染病史或其他免疫功能缺失者。将2018年1月-2019年5月在我院接受手术治疗并康复出院的口腔颌面恶性肿瘤患者58例作为对照组，2019年6月-2020年12月收治的57例作为观察组。其中对照组男51例，女7例；唇癌2例，颊癌9例，牙龈癌13例，舌癌16例，口底癌11例，口咽癌7例；年龄39～72岁，平均年龄（57.52±9.27）岁。观察组男49例，女8例；唇癌3例，颊癌10例，牙龈癌9例，舌癌15例；口底癌14例，口咽癌6例；年龄29～75岁，平均年龄（53.36±8.69）岁。两组性别、年龄、肿瘤类型比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究可比。该研究经本院伦理委员会审批同意通过（宜院字〔2019〕117号）。

1.2 方法

1.2.1对照组 给予常规护理 入院时常规评估一般情况，生命体征及其他专科情况，协助完善各项术前检查；术前1 d给予术区备皮、抗生素皮试，指导术前晚洗头洗澡等，并监测生命体征，晚12时开始禁饮禁食，术日晨再次监测生命体征，晨8点前留置胃管、尿管并妥善固定；手术完成患者回病区后安置在本科室监护室，去枕平卧6 h，行全麻下口腔颌面恶性肿瘤切除术后常规护理，6 h后根据患者情况进食进饮并做好口腔、皮肤、伤口、管道、气道等各项基础护理和专科护理，遵医嘱给予对症支持、抗感染等处理，有移植皮瓣者做好皮瓣的观察护理。

1.2.2观察组 在对照组的基础上进行营养筛查并应用快速康复外科理念（ERAS）进行针对性营养干预，具体方法如下：观察组入院时通过NRS2002和PG-SGA评估患者营养状况，并结合患者实际临床指标进行营养干预。针对入院时营养良好者，术前不需特殊营养干预，指导其正常饮食并按常规准备手术。对已经有营养不足（轻/中营养不良）或有营养风险的患者在常规择期手术准备的同时进行营养干预。对评估为重度营养不良的患者术前“按肿瘤患者人工营养五阶梯治疗法”进行营养干预，临床医生待患者情况改善后择期安排手术。加速康复外科（ERAS）理念：①呼吸道管理：术前指导患者戒烟至少2周；术后鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，帮助患者保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；②胃肠道管理：患者术前一天晚饭后遵医嘱给予开塞露20～40 ml塞肛以促进肠道排空；术前禁食时间由传统的10～12 h改为术前6 h，禁饮时间由传统的6 h缩短为2 h，对进食困难的患者术前静脉输注碳水化合物供给热量；术后开始进食时间由传统的全麻术后清醒6 h改为术后第1天上午，第1次进食前备温度38 ℃～40 ℃的5%葡萄糖氯化钠溶液500 ml，将其中约250 ml经鼻胃管进行负压洗胃，再将余下的5%葡萄糖氯化钠溶液作为患者术后第一次进食容量；③体位管理：患者完全清醒后抬高床头30°～45°半卧位，在不影响移植皮瓣修复的情况下鼓励患者配合主动被动翻身、活动脚踝及四肢，稍能耐受即尽早在家属扶持下进行床边活动预防深静脉血栓；④康复训练：行颈部淋巴结清扫术后2～3 d开始指导患者循序渐进行握拳、抬高肘腕关节、划船等颈肩部功能锻炼；行游离皮瓣修复术后患者注意供皮区肢体功能训练如抬高供皮侧肢体，早期活动指（趾）关节、下肢取瓣者逐步进行踝关节运动及杵拐杖下床运动等；⑤营养管理：根据患者理想体重确定患者每日所需能量总数（成人大约1800 kcal），其中蛋白质：2.0～3.0 g/kg/d，脂肪：1.0～1.5 g/kg/d，其余能量由碳水化合物补充；并根据个体情况制定出供家属参考的饮食计划指导单，根据患者胃肠功能少食多餐，每天达到总能量需要即可；评估并选择营养补充途径：术后第1～3天尽可能经口进食瑞素或自制均浆膳补充营养；有吞咽或咀嚼功能障碍者行管饲饮食；当胃肠功能不能耐受时考虑静脉补充以氨基酸、脂肪乳、葡萄糖为主的能量；在单一肠内或肠外营养不能短时间内满足机体需要时通过两者合并供给；术后第7天患者伤口无感染、进食量能满足患者每日总需求量70%以上，遵医嘱停止輸液，行全胃肠内营养补充能量。

1.3 观察指标 ①营养指标：比较两组术后第3、7、10天的血清电解质（Na+、K+、Cl-）血清前蛋白（ALB）、血清白蛋白（PA）、血红蛋白（HGB）等营养指标；②伤口感染指标：术后14 d，统计伤口感染率（以伤口表面致病菌培养阳性率计算）、肺部感染情况（下呼吸道分泌物培养致病菌阳性率）；皮瓣成活情况：术后移植皮瓣发生缺血、瘀斑、部分或全部坏死为皮瓣异常；③比较两组术后平均输液时间、平均住院日、平均住院费用等康复情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x-±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养指标比较 观察组手术后第3、7、10天营养指标情况均优于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组感染指标比较 观察组伤口感染、肺部感染以及皮瓣异常发生率均低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 两组康复情况比较 观察组输液时间为（7 . 2 8±1 . 8 5）d，短于对照组的（10.53±1.33）d（t=10.854，P=0.000）；住院时间为（14.63±1.57）d，短于对照组的（18.41±2.32）d（t=10.215，P=0.000）；住院费用为（65343.72±3598.99）元，少于对照组的（72561.38±8065.39）元（t=6.178，P=0.000）。

3 讨论

对口腔颌面恶性肿瘤患者围手术期进行营养风险筛查及干预有利于维持其内环境稳定，提高手术耐受力，降低术后感染等并发症口腔颌面恶性肿瘤患者由于肿瘤生长部位的特殊性，影响营养的摄入，容易出现体重减轻和营养不足等问题，同时手术创伤及应激反应会引起蛋白质分解增加、脂肪分解和负氮平衡，营养问题比较突出[4]。本研究通过应用“NRS 2002”[5]和“PG-SGA”[6]对口腔颌面恶性肿瘤患者围手术期进行营养风险筛查和动态评估，根据评估结果遵“肿瘤患者人工营养五阶梯治疗法”制定个体化针对性的营养干预措施[7]，结果显示，对照组患者术后观察组术后第3、7、10天其电解质水平及血红蛋白、血清蛋白等营养指标明显均优于对照组（P<0.05）；观察组伤口感染、肺部感染以及皮瓣异常发生率均低于对照组（P<0.05），说明围术期进行营养筛查及个体化营养干预，有利于维持口腔颌面恶性肿瘤患者内环境稳定及电解质平衡。患者入院时即进行营养风险筛查，发现营养风险但尚未出现营养不足的患者，术前即制定个体化营养干预措施[7]，待患者营养指标改善，免疫力提高的情况下再择期手术，可降低术后伤口、肺部感染等并发症，促进转移皮瓣成活。

ERAS理念下的营养干预能促进患者较快的恢复生活质量和回归自己社会角色在做好术后常规护理、营养干预等护理同时，将ERAS理念贯穿于患者围术期，有利于减少手术前患者的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢[9]。术后第1次进食前先用38 ℃～40 ℃的葡萄糖氯化钠溶液进行负压洗胃，祛除患者术中流入胃内淤血，可减轻患者术后胃部恶心、呕吐等不适[10]。同时，将30 ℃～40 ℃的葡萄糖氯化钠溶液作为患者洗胃后第1次进食内容，既能补充一定能量和水分，又能保护胃黏膜，与传统食物比较，可以减轻患者胃肠胀气或乳糖不耐受等不适。待患者胃肠功能逐渐恢复后再给予米汤、菜糊等食物，以促进患者食欲及营养吸收。恶性肿瘤患者入院后合理进行营养干预可降低住院费用和住院天数，提高生活患者质量故本研究中，观察组住院时间、出院时间及手术费用均优于对照组（P<0.05）。

口腔颌面部恶性肿瘤患者营养不良发生率高，而且贯穿于整个病程，会增加患者并发症发生率和医疗费用，削弱其治疗效果，降低患者生存质量，缩短生存时间。本研究将ERAS理念下的营养风险筛查及个性化营养干预应用于患者围手术期全过程护理中，合并患者的其他治疗，成为口腔颌面恶性肿瘤综合序列治疗的基础措施之一，是有必要采取的常规治疗手段。可逐步推广到其他恶性肿瘤患者围手术期的营养筛查及营养干预，改善恶性肿瘤患者术后生存质量，从而为推动营养相关慢性病的营养防治工作奠定基础。但是因地域、经济、文化等社会和时间关系，本研究对出院后患者的生活质量及生存时间缺乏统计数据，未能分析比较营养干预在抗肿瘤治疗中的远期效果，此将作为下一步研究探索的目标与方向。

综上所述，ERAS理念应用于口腔颌面恶性肿瘤患者围术期的营养干预措施中，可改善患者预后，减低患者并发症发生率，提高皮瓣成活率，值得临床应用。

参考文献

[1] 张志愿.口腔颌面恶性肿瘤[M].第1版，济南：山东科技出版社，2004：53-59.

[2] 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会.中国肿瘤营养治疗指南[M].第1版，北京：人民卫生出版社，2015：41-44.

[3] 赵玉沛，李宁，楊尹默，等.中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[S].中华外科杂志，2016，54（6）：413-418.

[4] 秦帅华，李新明，李文鹿.口腔癌患者生存质量的影响因素及医学应对方式分析[J].华西口腔医学杂志，2018，36（3）：271-276.

[5] Wu Y，Zhu Y，Feng Y，et al.Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool improves the prediction of malnutrition risk outcomes in liver cirrhosis patients compared with Nutritional Risk Screening 2002[J].Br J Nutr，2020，124（12）：1293-1302.

[6] 刘莹，金武龙.口腔颌面恶性肿瘤患者营养风险评估及相关因素分析[J].上海口腔医学，2017，26（6）：637-640.

[7] 肿瘤营养治疗专家委员会.恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识[J].临床肿瘤学杂志，2012，17（1）：59-73.

[8] 中华医学会肠外肠内营养学分会.肿瘤患者营养支持指南（2017）[J].中华外科杂志，2017，55（11）：801-829.

[9] 林健达，田珂，李妍，等.加速康复外科理念下术前口服液体对胃癌患者全麻诱导的影响[J].中国临床医学，2017，24（3）：447-450.

编辑 柴泛宇