【评论】腹腔镜与机器人辅助手术治疗T4期直肠癌的疗效比较：基于国家癌症数据库的倾向性评分匹配分析

评论者：池诏丞（吉林省肿瘤医院结直肠胃腹部肿瘤外二科，吉林长春，130012； E-mail：20566958@qq.com）

目的：T4期直肠癌是一种具有一定挑战性的疾病，因为肿瘤的高度侵袭性可能会影响R0切除。本研究旨在评估腹腔镜与机器人辅助手术治疗非转移性T4期直肠腺癌的疗效。

方法：本研究是一项基于2010年至2019年美国国家癌症数据库的回顾性倾向性评分匹配分析。对接受腹腔镜与机器人辅助手术的病理分期为T4期的非转移性直肠腺癌患者的疗效进行比较，并以1∶1的比例进行倾向性评分匹配分析。主要结局指标是中转开腹率、死亡率、再入院率、切缘阳性率和总生存率。

结果：倾向性评分匹配后，机器人及腹腔镜组各纳入235例患者。其中，男性260（55.3%）例，女性210（44.7%）例，平均年龄为61岁。机器人组患者的中转开腹率较低（8.9%vs.17.9%，P=0.006），中位住院时间较短（5 dvs.6 d，P=0.007），总生存率较高（56.2%vs.43.4%，P=0.007），中位生存期较长（60.8个月vs.43.2个月，P=0.025）。两组在切缘阳性率、淋巴结检出率、30 d 及90 d 死亡率，以及30 d 再入院率方面比较差异均无统计学意义。

结论：与腹腔镜手术相比，机器人辅助手术治疗T4期直肠癌具有更低的中转开腹率和更短的住院时间。两种手术方式在切缘阳性率、短期死亡率和再入院率方面比较差异均无统计学意义。

【评论】目前关于T4期直肠癌的治疗存在许多争议。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐局部晚期直肠癌，尤其是T4期直肠癌，应首先进行新辅助治疗[1]。新辅助治疗可以促进肿瘤退缩、提高局部控制率及R0 切除率[2]。T4期直肠癌的最佳手术方式亦是争议的热点之一。机器人手术治疗直肠癌的有效性及安全性已在大型多中心随机对照试验中得到验证，而且与腹腔镜手术相比具有一定优势[3]，但其对T4期直肠癌的疗效尚不明确。该研究基于美国国家癌症数据库，采用回顾性倾向性评分匹配的方法，对比腹腔镜与机器人辅助手术治疗T4期直肠癌的疗效，结果表明机器人辅助手术在中转开腹率、中位住院时间、总生存率及中位生存期方面具有一定优势，但两组R0 切除率比较差异无统计学意义（69.5%vs.65.8%）。Park 等[4]将机器人与腹腔镜手术治疗中低位直肠癌的远期疗效进行对比，结果发现两组5年无病生存率、远处转移率及局部复发率比较差异均无统计学意义，但在新辅助化疗及ypT3/T4亚组中，机器人手术能够降低5年远处转移率及局部复发率。Crolla 等[5]采用机器人辅助腹腔镜切除术治疗T4b期乙状结肠癌和直肠癌，R0切除率达86%，术后并发症发生率为43%，中转开腹率为11%。Yamaoka等[6]报道机器人手术治疗T4期直肠癌的R0 切除率达95.1%，术后总并发症发生率为26.4%，3年总生存率、无瘤生存率和累积局部复发率分别为87.5%、70.4%和4.0%。Gomez Ruiz等[7]报道机器人手术治疗局部晚期T4期直肠癌，结果显示85.4%的患者实现了R0 切除，2年无瘤生存率和总生存率分别为72%和85%，局部复发率为22.2%，中转开腹率低，术后并发症发生率可以接受，说明该方法总体上安全可行。目前，尚缺乏比较机器人与腹腔镜手术治疗T4期直肠癌的大规模的随机对照试验。既往腹腔镜直肠癌手术的多中心、前瞻性随机对照临床试验结果显示，COREAN和COLORⅡ研究中腹腔镜组3年无病生存率为74.8%～79.2%，开腹组为70.8%～72.5%，腹腔镜组的3年总生存率为86.7%～91.7%，开放手术组为83.6%～90.4%；ACOSOG Z6051 和ALaCaRT 研究中腹腔镜组的手术切除成功率为81.5%～81.7%，开腹组为86.9%～88.5%[8]。综上所述，基于现有的研究结果，机器人手术治疗T4期直肠癌的近远期结果与腹腔镜手术相似，是可选的手术方式之一。但相关研究均为回顾性，证据级别较低，我们期待更高质量、更大样本量的多中心随机对照试验进一步指导临床实践。