【评论】右半结肠癌腹腔镜结肠切除术联合完整结肠系膜切除术和D3淋巴结清扫术的尾侧与内侧入路比较：一项倾向性评分匹配分析

评论者：孙凌宇（哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科肝胆外科，黑龙江哈尔滨，150001；E-mail：lingyu5758@163.com）

目的：在腹腔镜结肠切除术联合完整结肠系膜切除术（com⁃plete mesocolic excision，CME）和D3淋巴结清扫术（D3lymph⁃adenectomy，LND3）治疗右半结肠癌中，本机构根据外科医师的偏好选择了尾侧入路（inferior approach，IA）或内侧入路（medial approach，MA）。本研究比较IA和MA的治疗结局。

方法：这项回顾性、单中心研究使用倾向性评分匹配方法分析了2010年至2019年在癌症研究所医院接受腹腔镜手术的右半结肠癌患者的短期和长期结局。

结果：纳入1 011 例患者进行分析，其中67%的患者接受IA手术，33%的患者接受MA 手术。倾向性评分匹配（1∶1）后，对两组患者进行分析，每组325 例。在短期结局方面，两组手术时间、中转开腹率、术后并发症发生率（Clavien–Din⁃do>Ⅲ级）比较差异均无统计学意义，IA组的中位术中失血量显著少于MA组（IA，13 mLvs.MA，20 mL，P<0.0001）。在长期结局方面，两组无复发生存期、无肝脏复发生存期、癌症特异性生存期和总生存期均相似。

结论：在腹腔镜结肠切除术联合CME和LND3治疗右半结肠癌中，采用IA 和MA 均安全可行。在减少术中失血量方面，IA可能优于MA。基于两者相似的肿瘤学结局，外科医师可以根据自己的偏好选择IA或MA。

【评论】完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）联合中央血管结扎术（central vas⁃cular ligation，CVL）是腹腔镜右半结肠切除时的一项重要技术[1]。日本的D3淋巴结清扫术（D3lymph⁃adenectomy，LND3）与CME、CVL 类似[2]。CME 和CVL 有多种入路方式，包括内侧至外侧、外侧至内侧、由下至上、由上至下等[3]。该研究首次比较了尾侧入路（inferior approach，IA）与内侧入路（medi⁃al approach，MA）在腹腔镜结肠切除术联合CME和LND3治疗右半结肠癌的短期和长期结局。该研究结果显示，在短期结局方面，两组手术时间、中转开腹率、术后并发症发生率比较差异均无统计学意义，IA 组的中位术中失血量显著少于MA 组。评论者认为内侧入路属于“血管优先”理念，先要切开、切断肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）或者肠系膜上动脉（superior mescnteric ar⁃tery，SMA）表面的腹膜及脂肪层，显露主干血管，于回结肠动静脉、中结肠动静脉等根部结扎切断。当患者内脏脂肪肥厚时，内侧入路不易找到解剖标志。尤其是年轻术者在手术刚开始时有可能小心谨慎地远离SMV 分离其属支，更容易导致微小血管出血或回结肠静脉撕裂出血。随后沿SMV 向头侧解剖Henle干时，属于“由干到支”，即先解剖Henle干的主干，然后分离出胃网膜右静脉、副右结肠静脉、胰十二指肠上静脉等各属支。由于这些属支隐藏在肠系膜脂肪中，解剖过程中一旦出血多为主干出血，且属支尚未充分裸化时不易止血。而尾侧入路在右半结肠与后腹膜的“黄白交界线”处切开，很容易在Toldts 筋膜无血平面游离，属于“层面优先”理念，即先游离层面然后再解剖SMV 主干和各属支血管，如此操作不易发生出血。但是尾侧入路因可能违反不接触隔离技术（no-touch isolation tech⁃nique，NTIT）的原则而受到质疑。日本JCOG1006试验在结肠癌开放手术中未能证实NTIT 的优越性[4]。在该研究中，IA 组与MA 组的无复发生存期、无肝脏复发生存期、癌症特异性生存期和总生存期均相似，表明在腹腔镜右半结肠癌手术中NTIT不能增加患者的长期肿瘤学获益。术者可以根据自身手术习惯和患者具体情况选择IA或MA。