门诊质量管理中TQM 理论的应用

李甜

四川大学华西医院

引言

在社会经济的快速发展过程中，人们对于医疗的需求也在不断增加，根据相关数据调查，平均每个居民每年在医疗机构就诊次数达6.3 次左右。在社会需求量不断增加的形势下，医院门诊的压力越来越大。作为医院对外第一窗口的门诊部，是接触病人最早、人员流动性最大的一个部门，门诊管理水平对医院核心竞争力会产生直接影响，从而直接反馈到医院的经济效益和社会效益上。因此，不断提升门诊质量对医院社会声誉和经济效益发展有积极促进作用。

一、基于TQM 理论的门诊质量管理

所谓门诊质量管理主要指的是根据门诊质量的形成规律及相关法律法规要求，通过科学管理办法来针对门诊服务要素、过程和结果实施全面管控，在此基础上来全面提升门诊质量[1]。医院针对自身的门诊服务及医疗过程利用TQM 理论进行全面梳理，从而有效实施全流程质量管理。在20 世纪90 年代，医疗机构为了全面推行医疗机构组织管理而引进了TQM 管理理论。美国医疗机构在应用TQM 管理理论的过程中，发现TQM 实施效果可在医疗服务流程标准化的基础上得到进一步改善，同时也可使医疗机构的经营状况得到有效提升。

二、门诊服务全面质量管理

门诊是患者进入医疗机构进行就医体验的第一个环节，其主要包括了预约挂号、候诊、就诊、缴费、检查、取药等一些环节，由于其涉及面较广，而且流程复杂，因此国家针对门诊服务提出了相关质量控制指标，但是仅仅通过量化门诊流程指标很难将门诊服务质量进行改善，因此在加强各项指标控制的同时也应该实现门诊服务配置的标准化、服务管理制度化，这样才能够实现门诊服务的全面质量管理。

（一）门诊服务质控指标化

对于各大医疗机构来说，就诊等候时间长、检查预约时间长一直以来都是门诊服务饱受诟病的问题。为了尽量缩短患者就诊等候时间，部分医院不仅将国家三级公立医院绩效考核指标中所涉及到的平均预约诊疗率、平均等待时间等纳入质控指标，与此同时，还在整体质控指标中纳入了医生行政和非行政工作出诊次数、门诊加号数、门诊患者检查完成率等各项指标，通过逐步完善质控指标来引导临床医师多出门诊，同时保障医院常规检查当日完成[2]。

（二）门诊服务配置标准化

1.布局标准化

根据国家关于综合医院建筑设计的相关规范要求，应该在靠近医院交通入口位置设置门诊部，同时要保障门诊部与医技用房相邻近，虽然对于门诊的布局方面并未作出详细规划，但从患者就医的实际角度来看，布局的优劣程度对患者就医体验会产生直接影响。目前，部分医院在门诊部的改造过程中充分体现出了全面质量管理的全员参与内涵，通过对患者需求进行深入调研，并充分结合沙盘模拟结果对患者就医流程和就医路线进行优化，充分保障根据组织器官来划分诊室，保障功能科室和应诊室相互融合。这种优化模式在一些医院中已经得到体现，一些医疗机构将风湿免疫和血液科划分在同一诊区，而将心脏科、肾脏科和泌尿科划分在同一区域，这种优化模式可以让患者在就诊过程中尽可能少走路和少走流程，将无效工作压缩在最低程度，尽可能通过同一个诊区实现所有问题的集中化解决。

2.设施标准化

医疗机构门诊根据患者人流量来实现自主设施数量的优化配置，同时要尽可能做到每一层均设置设备带和抢救室，抢救室在日常医院运营过程中可作为门诊诊室，有效实现了平台结合，也可避免出现资源浪费现象。当该层门诊诊疗区、医技科室或其他公共区域产生人员意外状况，需要进行紧急救治的情况下，可以在这段时间来组织诊区护士和当日坐诊医生积极开展救助活动，真正实现了就近抢救的原则。

3.流程一体化

在TQM 质量管理原则下，医疗机构门诊应该始终坚持以患者为中心的服务标准，通过构建一站式服务中心来实现预诊分诊、综合财务、医警服务、身份信息核查等各项功能综合，同时也可以通过服务中心来实现各职能部门功能的有效衔接，在此基础上可使患者在就诊中的常见问题得到集中化解决；自助设备区应该相应配备导医，积极引导患者进行智能化就医。与此同时，针对自助设备区的导医，需要及时开展操作和理论考核；另外医疗机构需配备服务中心广播系统，广播系统覆盖特定区域和全楼对讲或广播功能，也可以针对特定区域和全楼播放音乐让患者情绪得到舒缓[3]。

4.服务人性化

在自动化、智能化信息化技术的持续应用下，门诊就医流程发生了巨大改变，但是部分老年群体由于对智能化技术应用存在困难，因此针对这一特殊群体医院在优化流程过程中应该给予更多人文关怀，通过开设老年群体的专用窗口和通道来给予必要帮助。

（三）门诊服务管理制度化

1.构建门诊服务制度

医院应该严格按照《医疗机构门诊质量管理暂行规定》的相关要求，充分结合医院当前医院门诊的实际发展状况，逐步推动门诊弹性排班制度、从未调配管理暂行规定、预约挂号工作制度、高级专家诊疗中心管理制度，通过这种方式让医生的出诊行为更加规范化[4]。

2.诊室管理统一化

在传统的就医模式下各科室均将诊室作为自有财产，因此导致在很多情况下科室诊室本身闲置也不愿为其他科室使用。针对这一现象医院应该对传统的诊室管理方法进行逐步改善，实施医院展示的统一化管理，在此基础上才能够实现病人流量的协调化。同时在质量管控指标中引入诊室利用率指标，当科室的诊室利用率未达到60%的情况下应该责令其整改，如多次不合格，可收回其诊室。

三、门诊医疗全面质量管理

在医院质量控制管理过程中门诊医疗质控指标体系是其基本准则，医疗质控指标体系的先进性和适宜性会对医院质量管理效能产生直接影响[5]。医疗机构应该充分结合TQM 管理理论中的全方位和全过程管理理论，对于患者诊疗经历各阶段进行充分结合后选取其中的重点环节和重点指标实施管理。

（一）以结构化电子病历为基础构建门诊质控体系

在医疗机构门诊医疗质量控制中病例属于核心内容，也是充分保障医疗质量的重要基础，更是面对医疗纠纷时的重要依据。传统纸质病历的保存很难针对书写内容和病历书写率进行有效质控；非结构化电子病历由于文本结构自由化，病例内容质控也具有一定难度。鉴于这种状况，各地应该充分结合医院门诊的具体情况来实施结构化电子病历改造，在结构化电子病历中嵌入审核系统、急危值预警系统等相关指标，与此同时在质控指标中还要进一步纳入处方合格率、门诊病历合格率、电子病历书写率、次均药费、次均药费增幅等相关指标，利用信息化系统向医师或科室主任通报相关数据，对于新入职医师或新晋职称医师要定期开展病历质量检查，一旦发现电子病历不合格、次均费用明显超标现象要纳入到个人及科室考核体系中，在此基础上可以进一步构建起以结构化电子病历为基础的门诊质量管理体系。

（二）以多学科诊疗为基础构建门诊疑难杂症处理管理体系

对于一个医院的医疗质量来说，疑难病例的解决能力是一个重要标志，鉴于这种状况，医院应该与多学科联合来构建其门诊诊疗管理办法，患者病情涉及到多系统、多器官和多学科的情况下要积极开展多学科联合诊疗，针对患者病情经三个以上专科就诊仍未确定的情况下，也要相应制定诊疗流程，同时通过多元化途径加强向患者及患者家属的宣传，并针对相关工作人员加强教育培训工作，在此基础上才能够让涉及多学科诊疗的患者真正得到帮助，同时也可以对考核制度和评优评先措施进行逐步完善，通过合理的奖惩激励让医师积极性得到充分调动[6]。

（三）建立以突发事件为基础的门诊安全应急管理体系

对于各医疗机构的门诊部门来说面对突发事件的应急处置能力是门诊应急管理水平的直观体现。鉴于这种状况，医院应该针对日常运营过程中面临停电、停水、火警、电梯运行意外、信息系统故障等各类突发事件相应制定应急处置预案，按照突发事件风险等级进行详细划分并制定出对应的处置流程，同时要在医院日常运营过程中针对各应急预案进行积极培训和演练。例如，针对患者病情突发变化的人员意外状况，医院应该有针对性地制定抢救原则、抢救责任人员、转运流程等各项指标，同时积极组织门诊诊区、医技科室开展积极模拟演练，为进一步提升医院门诊应对突发状况的处置能力，每年应该在全院范围内开展全员参与的急救技能知识培训和考核。在全面综合培训考核、模拟演练、应急预案的基础上构建起门诊安全应急管理体系，在此基础上才能够充分保障患者及陪同就诊人员就诊期间的人身安全。

四、TQM 应用成效

（一）门诊服务量

某医疗机构在全面应用TQM理论之后医院年门诊服务次数较上年增长了20%左右，服务患者就医需求的能力得到了全面提升。

（二）门诊服务质量

该医疗机构在全面引入TQM管理理论之后积极推动门诊配置标准化、管理制度化、质控指标化等各项管理措施，使得门诊诊疗流程得到进一步优化，患者入院就诊等待时间进一步压缩。根据数据统计发现，该医疗机构再利用TQM管理当年CT日完成率达到了95%以上，同时在1.6 天内可完成磁共振，门诊预约诊疗率提升到了70%以上，门诊预约患者入院后等待时间不超过19 分钟，门诊患者就诊后取药时间不超过5 分钟。

（三）门诊医疗质量

通过TQM 管理的指导之后该医疗机构全面构建了门诊质控管理体系、疑难病例处置体系和安全应急处置体系，在此基础之上医院门诊病历质量、应急处置水平、疑难杂症多学科联合门诊开展例数不断提升。当前该医院的，电子病历应用功能水平已经达到了5 级，而且实现了百分百门诊电子病历书写；门诊多学科诊疗小组开展数量达到50 左右，多学科诊疗共完成500 例患者接诊；患者入院就诊的次均费用下降率达到了3%左右，次均药品费用下降8%左右。

（四）患者满意度

在该医疗机构门诊管理流程得到进一步优化后，近年来门诊满意率持续提升，在当地开展的三级公立医院绩效考核中该医疗机构以满分通过门诊患者满意度考核。

五、结论及思考

1.TQM 管理在医疗机构门诊管理中的应用可以使门诊管理质量得到持续改进。根据日本医疗领域的相关协会指出，TQM 管理在医疗机构中的应用最终的目的是要实现医疗服务体系的持续改进和完善。鉴于此，医疗机构应该针对当前已制定的服务流程、指标标准及质控标准等应该对管理效果进行持续跟进，同时结合管理指标的具体应用状况来及时调整TQM 管理等相关管理工具，这样才可以让门诊质量得到持续改进。

2.TQM 可实现门诊质控指标及标准的统一化。目前关于门诊管理开展的相关理论研究相对较少，因此质量管理体系构建缺乏可依据的借鉴标准，各医疗机构对于门诊管理的质量控制指标、重视程度和管理水平参差不齐。在此形势下国家卫健委全面推出《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，该规定对于各医疗机构门诊质量管理工作体系和管理机制构建提供了明确指引，同时对门诊质量管理提出了明确要求，这对于提升全国门诊质量管理同质化水平有积极推动作用，各地医疗机构应该充分结合自身实际状况来进一步优化工作制度、管理框架，这样才能够真正让门诊服务同质化水平得到有效推动。