针灸治疗第3腰椎横突综合征研究进展※

姜 伟

(1.山东中医药大学,山东 济南 250355;2.山东省济南市中医医院,山东 济南 250012)

第3腰椎横突综合征是常见的软组织损伤性疾病,是由于L3横突周围组织的损伤引起慢性腰痛,出现以L3横突处明显压痛为主要特征的疾病,严重者会波及臀部及下肢[1]。近年随着大量临床及实验研究的不断开展,发现中医治疗该病具有明显的优势,而针灸最具代表性,现对其研究进展综述如下。

1 第3腰椎横突综合征的发病机制

1.1 现代医学认识 陶甫教授[2]在1981年首次提出第3腰椎横突综合征的病名。李振等[3]总结归纳该病的发病机制主要有机械卡压理论、炎性物质刺激理论、同根反射理论、脊柱失衡与节段错位理论等。该病的发病与L3的解剖位置密切相关。从脊柱角度而言,L3横突的形态和位置是产生疼痛的根本原因,L3横突较其他椎体横突更长。王汉琴等[4]研究得出,腰椎横突长度的解剖序列为L3＞L5＞L2＞L4＞L1,所以L3的活动范围更大,受到的拉力也更大。L3位于腰椎生理前凸的顶点,是腰椎活动的中心,所受到的压力更大,相较于其他椎体更易劳损[5]。从肌肉角度而言,由于L3横突的特殊生理构造及位置,使附着的肌肉、韧带、腱膜等组织更易受到卡压、磨损、撕裂,进而造成局部无菌性炎症,并使局部的肌肉、韧带等组织产生粘连、增生,产生疼痛[6]。从神经分布而言,腰神经后外侧支循行附着于L3横突背面,且周围无脂肪组织的保护,更易受到L3横突附近炎症、水肿的影响,并可反向影响同神经的前支,引起大腿内侧或前侧的麻木、疼痛[6]。所以,当腰部在长时间保持单一姿势、过度劳动及脊椎错位后,更易引起局部的肌肉劳损、痉挛,进而导致局部无菌性炎症,并牵连损伤局部的血管、神经、筋膜、韧带,从而引起腰部酸胀疼痛、活动受限等一系列症状。

1.2 中医学认识 中医对该病并未进行详细的论述,但根据其临床症状表现,可将该病归为“腰痛”“筋痹”等范畴。《素问·脉要精微论》载:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”首次提出腰痛与肾的密切关系。肾主藏精,主骨生髓,肾中精气充沛,则筋强骨健,俯仰转摇流利。后代医家对腰痛的病因病机进行了补充,认为该病病机以肾气失衡为本,以外感六淫、痰湿、瘀血、气滞、外伤等因素为标[7],如《医宗金鉴》总结:“腰痛肾虚风寒湿,痰饮气滞与血瘀,湿热闪挫凡九种,面忽红黑定难医。”可见,腰痛的发病错综复杂。近年来,有学者认为经筋损伤是腰痛的重要病因[8]。足太阳经筋“结于臀,上夹脊”“其病小指支跟肿痛,骨挛脊反折项筋急”,所以,本病当属足太阳经筋病。《灵枢·阴阳二十五人》曰:“切循其经络之凝涩,结而不通者,此于身皆有痛痹。”沿足太阳经筋、L3横突局部可循按到结筋病灶点,这便是“迫切而为沫,沫得寒则聚”而生的横络[9-10]。林星星等[11]认为,横络在病邪结聚之处,是经筋病特有的病理产物,而其所在的病灶点是治疗疾病的关键点。《素问·六节藏象论》曰“肝者……其充在筋”,肝主藏血,主筋,经筋主束骨利关节的功能依赖于肝血的濡养。《素问·经脉别论》言“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”,脾胃运化之功可推动肝血维系诸筋及经筋功能的发挥,且《素问·太阴阳明论》曰“脾者,土也,治中央”。裴久国等[12]认为,腰痛属脊柱病变,脾居中土,脊柱居人体正中,脾在一定程度上可影响脊柱功能的发挥。可见,该病的发病与脾胃的功能密切相关。综上所述,对于第3腰椎横突综合征病因的探讨不应拘泥于前人经验,应在肾气失衡的基础上,考虑肝、脾的影响,临证时应以肝、脾、肾论治为主,以散寒祛湿、活血止痛为辅。

2 针灸治疗第3腰椎横突综合征临床研究进展

2.1 单纯针刺 针灸作为治病祛邪的方法之一,本身具有一定优势,针刺相关穴位并联合相应手法,作用于腧穴相对应的靶器官,直接或间接作用于病处,可充分发挥穴位的“特异性”靶向作用和针刺手法的辅助作用,以缓解L3横突的疼痛[13]。和宇等[14]运用齐刺法治疗第3腰椎横突综合征,深刺阿是穴、大肠俞、秩边,并采用齐刺法有针对性地刺激患处,再直刺委中,治愈率达85.71%,总有效率为96.43%。褚震东等[15]在X线的辅助下运用圆利针输刺、傍针刺治疗第3腰椎横突综合征,于L3横突尖旁的阿是穴针刺至骨,并结合傍针刺法,在周围加刺1 针以加强针感,总有效率达97%。韩青[16]运用龙虎交战针法治疗第3 腰椎横突综合征,对照组于大肠俞、肾俞、命门、腰阳关、委中行常规针刺,治疗组将穴位分为天、地、人施以龙虎交战手法,结果显示,治疗组有效率为92.85%,对照组为79.30%。《金针赋》言:“龙虎交战,左捻九而右捻六,是亦住痛之针。”龙虎交战针法通过左右捻转行针直接作用于病处,可缓解炎性反应,松解粘连的肌肉纤维组织,起到镇痛作用[17]。

综上所述,近年来应用单纯针刺疗法并施以相关针刺手法治疗该病取得较好疗效。研究表明,针刺可使病处血流量增加,局部微循环改善,可显著抑制痛感,并改善因疼痛引起的情绪及认知改变,具有快速镇痛作用[18-19]。所以,针刺对于患者疼痛程度、功能障碍和生活质量均可起到正向调控的作用。

2.2 针刺联合治疗

(1)针灸结合 《千金翼方》云:“凡病,皆由血气壅滞,不得宣通,针以开导之,灸以温通之。”故针法与灸法可优势互补,将扶正与祛邪相结合,共同发挥调节脏腑经络气血之功,从而达到祛除病邪的目的。占超等[20]将第3腰椎横突综合征确诊患者64例随机分为常规针刺组(对照组)和温针灸组(治疗组),对照组施以常规针刺法,治疗组以阿是穴为主穴,然后在其上下左右各刺1针,并于针柄置艾段施灸,结果显示,治疗组有效率为96.88%。骆建宇[21]运用温针灸治疗第3腰椎横突综合征,并与毫火针做对比,结果显示,两种疗法均取得较好疗效,温针灸法治疗该病有效率达83.3%。以上研究证明,针灸可有效治疗第3腰椎横突综合征。艾灸可通过十二经脉的经气循行达到温通效应,这种热刺激可增加局部浅表血管及远端血管、内脏的血流量,促进内皮源性舒张因子和扩血管激素的分泌,促进血管扩张,调节皮肤组织的代谢能力,刺激末梢神经,调节神经兴奋程度,从而达到镇痛作用[22-23]。温针灸正是集针与灸的长处,在毫针得气的基础上,使艾草温通之力沿针下行至穴位深处,以祛风散寒、除湿止痛,达到治病求本的目的。

(2)针药结合 针药结合是指在中医理论的指导下,将针灸和方药联合运用的一种治疗方法。针药主辅配合,可更加有针对性地治疗疾病。方建啟等[24]运用针刺联合复方青黛散外敷治疗第3 腰椎横突综合征,对照组采用常规针刺治疗,治疗组取阿是穴予常规针刺联合复方青黛散贴敷治疗,结果显示,治疗组总有效率为93.0%,对照组为76.7%。复方青黛散组成以青黛、虎杖、五加皮等为主,青黛、虎杖、五加皮均具有一定的抗炎、止痛作用[24],且五加皮可补益肝肾,契合治疗该病的原则,充分发挥了针刺和方药之长,体现了针药并用的优势。何晓慧等[25]观察针刺配合中药外敷治疗第3腰椎横突综合征60例的疗效,取阿是穴、肾俞、大肠俞、委中、阳陵泉、申脉等穴,在常规针刺后给予中药外敷治疗,治疗总有效率为95%,外敷药物由艾叶、乳香、没药、伸筋草、当归、川芎等多味活血化瘀药组成,以活血散瘀止痛。

(3)针刺结合推拿 针刺和推拿各有专长,针刺可缓解L3局部肌肉、血管、神经等的紧张,加快血液循环,维持各椎体稳定,联合推拿手法,可松解浅层肌肉、筋膜等组织,纠正相应椎体的错位,维持各椎体之间的平衡。李春波[26]运用常规针刺联合按揉、弹拨、法及相应运动关节手法治疗第3腰椎横突综合征,取穴阿是穴、肾俞、委中、气海俞等,治疗总有效率达89.3%。郭增旺[27]观察推拿结合针灸治疗第3腰椎横突综合征的疗效,对照组仅采用针刺治疗,取阿是穴、肾俞、气海俞、大肠俞、夹脊穴等,试验组采用针刺联合相应推拿治疗,结果显示,试验组总有效率达100.0%,对照组为87.5%。以上研究表明针刺与推拿联合运用,可有效治疗第3腰椎横突综合征,提高临床疗效。

综上所述,近年来针灸治疗第3腰椎横突综合征多采用针刺联合艾灸、中药、推拿等疗法,较少单纯使用针刺治疗,正如《素问·异法方宜论》所言:“故圣人杂合以治,各得其所宜。故治所以异而病皆愈者,得病之情,知治之大体也。”针刺联合疗法在针刺镇痛效应的基础上,结合艾灸温通之力、中药内外兼治、推拿等可调节椎体错位,从而有针对性地治疗该病,提高疗效。

2.3 其他相关疗法

(1)针刀疗法 针刀疗法是传统针灸针和现代手术刀有机结合的产物,既有针刺扶正祛邪、通络止痛的作用,又有刀的切割、松解粘连、解除卡压的作用,可松解L3横突处的粘连,改善局部微循环,促进机体自我恢复,减轻患者症状[28-29]。范怡晨等[30]将第3腰椎横突综合征患者52例随机分为针刀组和针灸组,各26例,针刀组在L3横突阳性点处行小针刀治疗,针灸组予常规针刺,结果显示,针刀组总有效率为92.31%,针灸组为80.77%。许先进等[31]将确诊的第3腰椎横突综合征患者76例随机分为对照组和观察组,对照组仅服用杜仲腰痛丸治疗,观察组在此基础上于L3横突阿是穴处行小针刀治疗,治疗结束后,观察组和对照组的满意度分别为93.76%和87.50%。第3腰椎横突综合征为针刀疗法的优势病种,笔者检索近年相关文献,发现针刀治疗该病文献发文量呈逐年上升趋势,且文献质量均较高。曾林等[32]对近年针刀治疗第3腰椎横突综合征的基础性研究进行文献综述,认为镇痛效应、调节炎症细胞因子、促进局部组织修复是针刀疗法治疗该病的作用机制,并通过分析对比实验,明确了针刀治疗第3腰椎横突综合征具有一定的疗效。

(2)浮针疗法 浮针疗法是一种作用部位在皮下,不深入肌肉层,有别于传统针刺方法的一种针刺方法。浮针疗法可改变皮下疏松结缔组织的空间构型,释放生物电,并进一步产生反压电反应,改善机体的自我调节能力[33],进而释放L3横突处肌肉的压力,改善局部微循环,缓解疼痛。李芸[34]观察浮针治疗第3腰椎横突综合征的疗效,浮针组选取相应压痛点采用浮针疗法治疗,针刺组采用常规针刺治疗,结果显示,浮针组有效率为100.0%,针刺组为91.7%。何煜才等[35]将100例第3腰椎横突综合征患者随机分为对照组和研究组,各50例,对照组采用常规针刺治疗,研究组采用分期治疗(急性期和恢复期),急性期在患侧小腿腓肠肌腹平坦处施以浮针疗法,恢复期在腰方肌处施以相关操作,结果显示,研究组有效率为92.00%,优于对照组,且仅有8例复发,远低于对照组的18例。

(3)毫火针疗法 《灵枢·经筋》描述火针“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为腧”,毫火针是由刘恩明教授在传统火针基础上创造的一种新型火针法,既有火针的温通之力,又有毫针的纤细、便捷,通过与常规针刺相结合,可充分发挥毫火针强力温补、高温热凝、散寒止痛的作用[36],从而有效治疗第3腰椎横突综合征。王国立等[37]将120例第3腰椎横突综合征患者随机分为对照组和治疗组,对照组在患侧局部采用推拿治疗,治疗组采用火针及常规针刺治疗,火针疗法取阿是穴、腰夹脊穴,用酒精灯将毫针针尖烧红后迅速刺入穴位,留针30 min,然后取患侧肾俞、关元俞、气海俞、胞肓、委中、绝骨等穴位行常规针刺,结果显示,治疗组有效率为96%,优于对照组的82%。张泽松等[38]将120例第3腰椎横突综合征患者随机分为对照组和观察组,各60例,对照组采用小针刀治疗,观察组在L3棘突和横突旁取阿是穴采用刘氏毫火针治疗,并随症加减,结果显示,两组患者日本骨科协会评估治疗分数和视觉模拟评分法(VAS)评分均较治疗前改善,且观察组优于对照组。

(4)穴位注射 穴位注射是将药物注入穴位以防治疾病的一种治疗方法,当注射针头刺入肌肉时可代替毫针以松解肌肉痉挛,再辨证注射药物以抗炎止痛,通过针刺和药物的双重刺激,给予穴位更大的刺激量,刺激循经感传,可直接作用于相应的脏腑组织,祛除表里邪气[39]。周友龙等[40]将浓度为20μg/m L 的臭氧注射至阿是穴、肾俞、大肠俞、委中等穴,注射结束后在针孔处贴创可贴,防止感染,结果显示,仅有5例患者无效,VAS 评分较治疗前明显改善。邵越峰等[41]将70例第3腰椎横突综合征患者分为对照组和观察组,对照组采用布洛芬缓释胶囊、磁振热治疗仪、活血汤剂、腰背肌肉功能锻炼治疗,观察组在此基础上于阿是穴注射天麻注射液,治疗后观察组疗效更佳,竖脊肌、多裂肌的平均肌电值较对照组更高,中位频率、平均功率频率与对照组相比更小,且负面情绪及抑郁程度更低,多项指标共同反映出穴位注射治疗该病的优越性。

3 讨论

通过总结近年相关文献发现,针灸治疗第3腰椎横突综合征多联合灸法、中药、推拿手法等疗法,充分发挥针刺、穴位、艾灸、中药、推拿的多重刺激效应,并运用一系列新式针灸疗法,取得了较好的临床疗效。虽然治疗方法各有不同,但各种疗法之间亦存在共性。如针刺、推拿、温针灸治疗时多取足太阳膀胱经穴、阿是穴,以通调足太阳经气,松解局部肌肉、韧带等组织的痉挛,消除炎性反应,解痉镇痛为治疗目的,充分体现了“腧穴所在,主治所在”“经脉所通,主治所及”的治疗原则。中药多以伸筋草、当归、川芎等活血化瘀药为主,配合针刺以内外兼治。针刀、浮针作为新型特种针法,取穴以局部阿是穴为主,以痛为腧。毫火针、穴位注射取穴同普通针刺,是在普通针刺的基础上发展而来的新型针法。

虽然针灸治疗第3腰椎横突综合征不断有新的研究进展,但也存在一些不足。①诸多临床研究较少从辨证论治的角度出发,忽视了肝、脾、肾对该病发病的影响,这也是该病复发率较高的关键因素。②近年针灸治疗第3腰椎横突综合征的研究以临床研究为主,缺乏相应的作用机制研究。③部分临床观察研究质量较差,随机对照试验设计水平参差不齐。④部分临床研究的真实性有待考究。⑤多数患者在发病一段时间后寻求针灸治疗,错过针灸治疗的最佳时机。⑥患者多有不良的生活习惯且缺乏锻炼,这也是多数临床医师易忽视的因素,是该病复发率较高的因素之一。所以应充分开展针灸治疗该病的基础研究,提高设计的科学性、严谨性,加强治疗后的随访调查及健康宣传,并尝试与现代医学成果相联合,提高临床疗效。

“既病防变”是中医理论的重要一环,在治疗疾病的过程中应看到疾病发展过程中可能会出现的变数,及时采取相应的措施。因此,治疗时应嘱患者改变不良生活习惯,如久坐、翘二郎腿等。核心肌群的力量对于L3的稳定性至关重要,卢群文等[42]认为腰椎的稳定与核心肌群维持腹内压密切相关,所以应指导患者做臀桥、小燕飞等核心力量训练,增强其腰腹部肌肉力量,维持稳定的腹内压,使L3更加稳定,从而既病防变,降低复发率。