麻黄附子细辛汤加味治疗肺系疾病的临证心得

梁国平,壮 健

(江苏省无锡市中医医院,江苏 无锡 214071)

麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》,由麻黄、细辛、附子3味药物组成,是助阳解表的经典名方。笔者临证应用时注重对患者阳虚体质的辨识,谨守“阳虚内寒,风寒(或风邪)外袭”的基本病机,运用合方的方法拓展本方的功用,进而灵活应用于多种肺系疾病的治疗,获得良好的疗效,现浅述如下。

1 析病机,责之于阳虚内寒,风寒(或风邪)外袭

《伤寒论》第301条曰:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”[1]成无己曰:“少阴病,当无热恶寒。反发热者,邪在表也。虽脉沉,以始得则邪气未深,亦当温剂发汗以散之。”[2]尤在泾则曰:“此寒中少阴之经,而复外连太阳之证,以少阴与太阳为表里,其气相通故也。少阴始得本无热,而外连太阳则反发热。”[3]而《医宗金鉴》言:“少阴病……今始得之,当不发热而反发热者,是谓少阴之里寒,兼有太阳之表热也。”[4]仲景所论是指少阴阴盛阳虚而兼有表证,此条文文字虽然非常简练,但已点明辨治的关键所在,阳虚之体,本不当发热,今发热,故曰“反”,乃少阴阳虚复感外寒所致,里阳虽已不足,尚能抗御外邪,正邪交争,故而发热,此外尚可见头项强痛、无汗等证;然毕竟阳虚于内,无法全力趋表抗邪,故脉不浮反沉,为少阴里虚寒之征象。彭红琼[5]亦认为,麻黄附子细辛汤主治素体阳虚、外感风寒表证,在呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺癌、过敏性鼻炎等治疗中均取得良好的疗效。

在对患者阳虚之体的判断方面,仲景有“少阴之为病,脉微细,但欲寐”的论述,又被称为少阴病提纲证。“但欲寐”指精神极度疲惫的状态,与阳气虚衰有关,正所谓“阳气者,精则养神,柔则养筋”(《素问·生气通天论》);“脉微”表明阳气不足,诚如唐容川所言“脉细微,属气分,气旺则鼓动而不微”,“脉细”则是脉体不充,营血不足。笔者认为“脉微细,但欲寐”是少阴阳气大虚的典型表现,是亟须急救回阳之证,临证时不必将“脉微细,但欲寐”作为诊断少阴阳虚的必要条件,否则容易漏诊,可以从以下几方面入手,有助于对阳虚证的诊断:四肢欠温或四肢冷,冬季尤甚;平素畏寒;无口干;无汗;小便清长,如“若小便色白者,少阴病形悉具,小便白者,以下焦虚,有寒,不能制水,故令色白也”;舌质偏淡;脉象一般沉细或细软等。循此思路,笔者在应用本方治疗肺系疾病时,从人体阳气的生理功能及病理演变入手,着眼于阳虚内寒、风寒(或风邪)外袭这一基本病机,不拘泥于是否有发热之证,常获良效,拓展了本方的应用范围。

2 论治法,理当温阳散寒、发汗解表

麻黄附子细辛汤具有温阳散寒、发汗解表之功,主治少阴阳虚内寒兼有表证。然而阳虚禁汗,《伤寒论·辨太阳病脉证并治》即有言:“病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。”已有患者有寒不可发汗的明训,因为发汗能发越阳气,阳气外越则里阳更虚,势必发生其他变证,何以本证却能使用汗法? 究其原因,一是病程较短,第301条的“始得之”,第302条的“得之二三日”,均表明病程不长;二是“无里证”,阳虚尚不太甚,第302条自注“以二三日无里证,故微发汗也”,可以佐证。其中“微发汗”中的“微”字表明少阴病的汗法不同于麻黄、桂枝相伍的单纯解表发汗,而是麻黄与附子相伍,一以温阳,一以发汗,即赵嗣真所言“熟附配麻黄,发中有补”。寒邪较甚佐细辛,即麻黄附子细辛汤;寒邪较轻佐甘草,即麻黄附子甘草汤。正如《伤寒溯源集》云:“以麻黄发太阳之汗,以解其在表之寒邪。以附子温少阴之里,以补其命门之真阳。又以细辛之气温味辛,专走少阴者,以助其辛温发散……故为温经散寒之神剂。”[6]《伤寒悬解》言:“内有少阴,则宜温里,外有太阳,则宜发表,麻黄附子细辛汤,麻黄散太阳之外寒,附子温少阴之内寒,细辛降阴邪之冲逆也。”[7]尤在泾谓:“故与附子、细辛,专温少阴之经,麻黄兼发太阳之表,乃少阴经温经散寒,表里兼治之法也。”[3]郭立中教授助阳解表法所用方药由麻黄附子细辛汤加减化裁而来[8]。闫军堂等[9]亦认为,麻黄附子细辛汤证当属少阴阳虚兼太阳表证,治当表里同治、温经解表。

笔者认为,本方虽为传统之助阳解表剂,但因肾阳为一身阳气之本,若肾阳不足或虚衰,则寒从内生,机体气血不易周流,卫表不能固护,水湿难以蒸化,精微不易固摄,清浊不易分别,正所谓“五脏之阳气非此不能发”[10]。所以在临床应用本方时,需仔细辨别患者阳气不足的程度,以及由此产生的相应病理变化,如此才可不局限于汗法一端,进而从温阳宣肺、温阳散寒、温阳化饮等多维度活用本方。

3 选方药,擅用合方,灵活变通

笔者认为麻黄附子细辛汤组方精练,病情单一者,单用本方即可取效,但应用时要把握好“汗”与“温”的相互关系。若一味辛温发散,虽得汗出,但亦可能导致过汗伤阳;若一味温经助阳,正气虽然得助,但恐闭门留寇,而致邪恋生变。若表邪甚于里虚,可酌情加用桂枝、紫苏叶、生姜、荆芥、防风等以疏风散寒、宣肺解表;若鼻窍为病,可酌情加用苍耳子、辛夷、白芷等以辛温散寒、宣通鼻窍;若邪犯咽喉,常配伍桔梗甘草汤或酌情加用桔梗、木蝴蝶等以利咽开窍。

对于罹患数种疾病,或因误诊误治、病情迁延,从而导致病机复杂多变的患者,则应辨别表里虚实、轻重缓急而分别施治,笔者常采用合方治疗。合方不只是单纯的两个方剂药物的简单相加,应遵《素问·至真要大论》“奇之不去则偶之,是谓重方”之训进行加减化裁,这样既可弥补单一方剂功效的不足,还可避免单一方剂药味剂量过大而可能产生的毒副作用,并能使各方剂的功效相辅相成,从而产生新的疗效。如肾阳虚甚,常合金匮肾气丸、右归丸等以增强温阳、补肾阳之功;若肺气虚甚,常配伍黄芪桂枝五物汤或酌情加用黄芪、参类等以益气固表;若寒饮伏肺,常配伍小青龙汤以温肺化饮;若累及心气心阳不足,常配伍桂枝甘草龙骨牡蛎汤或酌情加用桂枝、细辛、薤白等以温通心阳;若累及中焦,阳气亏虚,常配伍建中、理中汤类以温中散寒;若阳虚气化不利、水饮内停而水肿,常配伍越婢汤、防己黄芪汤等以宣肺利水或配伍真武汤、济生肾气丸、苓桂术甘汤等以温阳利水。笔者临证应用本方时常采用经方与经方相合或经方与时方相合的方法,谨守病机,灵活加味,使助阳解表之剂演化为温通之剂、温宣之剂、温化之剂、温运之剂等,从而获效。如李斐等[11]运用理中汤联合麻黄附子细辛汤以温肺实卫、升清散寒、益气健脾、助阳解表、通窍止嚏,治疗虚寒性过敏性鼻炎发作期患者,临床效果明显。赵晓华等[12]运用麻黄附子细辛汤加鹅不食草、辛夷等耳鼻喉专药,治疗阳虚风寒湿型过敏性鼻炎,既起到了调整阳虚风寒湿的功用,又能宣通鼻窍、温肺化饮。

4 病案举隅

4.1 病案1 患者,女,35 岁,2016 年8 月12 日初诊。主诉:反复咳嗽1年余。患者于2015年5月起出现反复咳嗽,痰极少,不喘,无发热,咳嗽无明显季节性,在某三级甲等西医院就诊,查胸片、血常规及呼出气一氧化氮测试均未见异常,先后予苏黄止咳胶囊、复方甲氧那明胶囊等药物治疗病情未见好转。刻诊:咳嗽,以夜间为甚,吹风受凉则易咳,无痰,不喘,无发热,纳食可,二便调。查体:咽无充血,扁桃体不肿大,两肺听诊呼吸音粗,两肺未闻及干湿性啰音,心率70次/分,律齐,舌淡,苔薄白,脉细弦。辅助检查:胸片、血常规及呼出气一氧化氮测试均未见异常。既往史:否认慢性疾病史,否认药物、食物过敏史。西医诊断:慢性咳嗽;咳嗽变异型哮喘,待查。中医诊断:咳嗽(肺肾虚寒,风邪内伏)。辨证分析:咳嗽日久,正气亏虚,内生虚寒,肺肾摄纳失常,加之体虚易感,卫外不固,风邪伏肺。治法:温阳散寒,祛风宣肺。予麻黄附子细辛汤、黄芪桂枝五物汤合过敏煎加减治疗。处方:蜜麻黄、炮附片(先煎)、甘草片各3 g,细辛2 g,黄芪、炒白芍、款冬花、土茯苓、乌梅、防风、苦杏仁(后下)各10 g,桂枝5 g,7剂。每日1剂,水煎200 m L,分早晚两次温服。8月19日复诊:患者咳嗽基本缓解,再进5剂巩固疗效。

按语:患者咳嗽1 年余,夜间为甚,不耐风寒,舌淡,皆提示虚寒体质,卫外无力、风邪内伏,病程缠绵。若单纯予疏风发散,非但外邪不解,恐有损阳伤正、虚表失卫之虑。故以麻黄附子细辛汤温阳散寒、祛风宣肺,黄芪桂枝五物汤益气固表兼和营卫,再予过敏煎,三方合用,共奏扶正祛邪之功。

4.2 病案2 患者,女,51 岁,2017 年7 月14 日初诊。主诉:鼻干1个月。患者近1个月来感鼻干,曾在五官科就诊,诊断为“萎缩性鼻炎”,无鼻出血,无鼻痒,无鼻塞,无喷嚏,无口干、眼干,前医曾以养阴润燥剂治疗,症情未见改善。患者平素畏寒背冷。刻诊:鼻干,时流少许清水鼻涕,背部畏寒怕冷,纳可,二便调,舌淡,苔薄白,脉细弦。查体:咽无充血,扁桃体不肿大,两肺听诊呼吸音清,两肺未闻及干湿性啰音。既往史:否认慢性疾病史,否认药物、食物过敏史。西医诊断:萎缩性鼻炎。中医诊断:鼻槁(肺肾虚寒,津不上承)。辨证分析:肺肾虚寒,气不化津,精气亏虚,无以上承,鼻窍失润。治法:温阳益气。予麻黄附子细辛汤、黄芪桂枝五物汤加减治疗。处方:蜜麻黄、炮附片(先煎)各3 g,细辛2 g,黄芪、炒白芍各10 g,桂枝、辛夷(包煎)、甘草片各5 g,7剂。每日1剂,水煎200 m L,分早晚两次温服。7月21日复诊:患者自觉鼻干好转,有少许清涕可擤出,背部畏寒明显减轻,纳可,大便稍软。舌淡红,苔薄白微腻,脉细弦。原方加炒薏苡仁15 g,再进7剂。

按语:西医治疗萎缩性鼻炎多采用鼻腔局部给药(如鱼肝油、植物油等)以改善鼻腔干燥症状,或用50%葡萄糖滴鼻以促进黏膜腺体分泌等,严重者也可采用手术治疗。本案患者平素畏寒背冷、舌淡,系肺肾虚寒之质,无力温运津液上承以润清窍,正所谓“肺为涕”(《素问·宣明五气》),故以麻黄附子细辛汤合黄芪桂枝五物汤温阳益气和营,以助津液输布,而收润泽鼻窍之效。

4.3 病案3 患者,男,60 岁,2016 年6 月21 日初诊。主诉:反复咳嗽、气喘1年。患者近1年来出现反复咳嗽、气喘,无发热,无胸痛咯血,无尿量减少,无肢体水肿,曾在外院诊断为“支气管哮喘”。刻诊:吹风受寒则咳嗽阵作,无痰,常伴咽痒,胸闷气短,入夏以来每遇开空调则喷嚏连连,清涕量多,背部及两胁畏寒喜温,纳食可,二便调,舌淡有齿痕,苔薄白、根微腻,脉细弦。查体:咽无充血,扁桃体不肿大,两肺听诊呼吸音清,两肺未闻及干湿性啰音,心率70次/分,律齐。辅助检查:胸片示两肺纹理稍增多;肺通气功能测定结果显示,轻度阻塞性通气功能障碍。既往史:有“过敏性鼻炎”病史,否认其他慢性疾病史,否认药物、食物过敏史。西医诊断:过敏性鼻炎-哮喘综合征。中医诊断:鼻鼽、哮病(阳虚饮停)。辨证分析:年老久病,肺气亏虚,久病及肾,肺肾虚寒,水津不布,聚而为饮,肺肾摄纳失常。治法:温阳益气,散寒化饮。予麻黄附子细辛汤、黄芪桂枝五物汤合茯苓杏仁甘草汤加减治疗。处方:蜜麻黄、桂枝、辛夷(包煎)各5 g,炮附片(先煎)、细辛各3 g,黄芪、茯苓各15 g,炒白芍、苦杏仁(后下)、矮地茶各10 g,甘草片3 g,大枣5枚,7剂。每日1剂,水煎200 mL,分早晚两次温服。1周后复诊:患者进服上方后,进入空调房间时背部及两胁已不怕冷,喷嚏、清涕明显减轻,咳嗽及胸闷基本缓解,原方再进7剂。

按语:过敏性鼻炎-哮喘综合征是指同时发生临床或亚临床的上呼吸道过敏(过敏性鼻炎)和下呼吸道过敏(哮喘)症状,两者往往同时存在,中医诊断分属鼻鼽、哮病。肺主一身之表,开窍于鼻,换言之,鼻亦为肺之门户,两者生理相关,病理相应。“阳者,卫外而为固也”,过敏性鼻炎-哮喘综合征患者大多肺肾虚寒,而尤以肾阳不足为主,故风寒易侵,肺失宣肃,而咽痒、阵咳。《诸病源候论》云:“夫津液涕唾……得冷则流溢,不能自收,肺气通于鼻,其脏有冷,冷随气入乘于鼻,故使津液不能自收。”[13]《秘传证治要诀》云:“清涕者,脑冷肺寒所致,宜细辛乌附干姜之属。”[14]故治疗本案患者时以麻黄附子细辛汤温阳散寒、宣肺通窍;该患者素体寒,原非一蹴而就,温散之际尚须补益,以黄芪桂枝五物汤益气固表兼和营卫,所谓“内生之寒,温必以补”[15];从其畏寒、苔腻、舌淡有齿痕诸症,可知阳气不足,水津不布,聚而为饮,留结胸中,阻滞气机,故再合《金匮要略》之茯苓杏仁甘草汤以行气利水、开胸散结,进而获效。