《金匮要略》不寐证治浅探※

孙晓云,常学辉,陈帅杰,荣 爽

(河南中医药大学,河南 郑州 450046)

失眠是一种临床常见的睡眠障碍,以入睡困难、睡眠时间不足及睡眠质量下降等为主要表现,可归属于中医“不寐”范畴。随着人们生活节奏的加快及工作压力的增加,临床上失眠患者逐渐增多。目前,西医主要采用苯二氮䓬类药物、抗抑郁药及食欲素受体拮抗剂等药物治疗失眠[1],虽然疗效显著,但长期服用会引起头昏、乏力、反应迟钝、嗜睡、焦虑、谵妄等不良反应,严重影响患者日常生活。中医药治疗不寐的历史悠久,相关论述始见于《黄帝内经》,该书将其称为“不得卧”“目不瞑”等。《金匮要略》对不寐的证治有较为详细的论述。张仲景论治不寐以阴阳为纲,认为不寐分虚实,因于实者则泻之,因于虚者则补之,虚实夹杂者则分清主次,随证治之,为临床辨治本病提供思路。笔者现就《金匮要略》中不寐证治探析如下。

1 《金匮要略》不寐证治的现代研究

孙洪生等[2]从发病学角度将《金匮要略》中记载的不寐分为3类,一是独立的不寐病证,二是其他疾病的兼见症状,三是受他病所苦所致的不能平卧或入眠;其认为不寐证的病因病机为肝阴不足,心血亏虚,治疗以酸枣仁汤养血安神、清热除烦;将不寐(包括他病的兼见症状)的病因病机分为6种:心肺阴虚、热扰心神,湿热(寒湿)内蕴、胃腑不和,心阳不振、水气凌心,寒聚胸膈、营卫不和,血虚误汗、心神失养,阴竭阳浮、阴不敛阳;治法方面主要分为养血清热、宁心安神(酸枣仁汤)及滋养心肺、凉血清热(百合地黄汤类方)两类。樊志明[3]将张仲景论治不寐的方法归纳为以下十法:补水生津、和胃安神法,以饮水疗法为主要治法,即少少与饮之;清宣郁热、除烦宁心法,以栀子豉汤类方为代表方;温通心阳、涤痰镇惊法,以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤为代表方;急救回阳、抑阴除躁法,以干姜附子汤为代表方;峻下热结、承气宁心法,以大承气汤为代表方;滋阴降火、交通心肾法,以黄连阿胶汤为代表方;利水清热、育阴润燥法,以猪苓汤为代表方;养阴清热、益气安神法,以百合地黄汤、百合知母汤、百合鸡子汤为代表方;清热除湿、和胃安神法,以甘草泻心汤为代表方;养肝清热、宁心安神法,以酸枣仁汤为代表方。武子健等[4]将《黄帝内经》中不寐的相关论述与张仲景辨治不寐的诊疗思路相结合,认为张仲景运用和解安神、温阳安神、清热安神及养阴安神之法治疗不寐是对《黄帝内经》的继承与发扬,体现了中医“同病异治”“辨证论治”的诊疗思路,为后世医家治疗不寐奠定了理论基础。常学辉等[5]认为《伤寒论》中不寐可以分为虚实两类,实者因于热扰胸膈,或水热互结、血热互结、阳明热盛、阳明腑实等,治以栀子豉汤、栀子厚朴汤、大陷胸汤、桃核承气汤、白虎汤、大承气汤等;虚者因于阳虚、血虚等,治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤、干姜附子汤、四逆汤等;虚实夹杂者多因阳虚痰扰、胃虚水犯、阴虚热扰、阴虚水热互结等,治以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、黄连阿胶汤、甘草泻心汤、猪苓汤等。

2 《金匮要略》不寐实证证治

2.1 湿热蕴蒸,胃失和降证 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》第10条曰:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐……蚀于上部则声喝(一作嗄),甘草泻心汤主之。”此条目所述不寐为湿热上扰、胃失和降所致。湿热内蕴,正邪相争,营卫失和,则似伤寒而非伤寒;湿热熏蒸,上扰心神,则目不得闭,起卧不安;湿热既盛,阴火伤胃,胃失和降,则不思饮食,恶闻食臭,“胃不和则卧不安”,导致不寐发生[3]。西医认为脑-肠轴是神经系统和胃肠道之间进行双向信号沟通的神经-内分泌调节系统,睡眠障碍可造成大脑皮层功能失调,继而中枢神经系统将信号传递至胃肠,最终产生一系列的胃肠道症状,而胃肠道的不适通过神经递质也会刺激大脑,进而产生心理情绪方面的反应,加重睡眠障碍[6]。治疗此类不寐应以甘草泻心汤清热除湿、扶正解毒。方中人参、大枣、甘草解毒扶正和胃,壮中气;黄芩、黄连清热解毒;干姜、半夏辛温燥湿。诸药合用,使太阴得升、阳明得降,胃和则神自安也[3]。

2.2 湿热蕴结,上扰心神证 《金匮要略·黄疸病脉证并治》第13 条曰:“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄,为谷疸,茵陈汤主之。”饮食不节,湿热蕴郁于脾胃,若再进食则脾胃湿热上熏于心,致使心烦不得眠。治疗此类不寐应以茵陈蒿汤清热利湿,正如《金匮要略方论本义》所言:“湿盛则除,热盛则清。”[7]《金匮要略·黄疸病脉证并治》第2条曰:“心中懊而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸。”第15条曰:“酒黄疸,心中懊,或热痛,栀子大黄汤主之。”长期大量饮酒,酒热蕴积于脾胃,累及于心,则心中烦郁,卧起不安。治疗此类不寐应以栀子大黄汤清心除烦、上下分消。方中栀子清热利湿除烦,配合使用淡豆豉宣发郁热,以助药力。谷疸与酒黄疸均可因脾胃湿热之邪扰及心神而导致不寐,但二者热势轻重有所不同,临床需加以鉴别。谷疸所致不寐为饮食不节,脾胃运化失司,内生湿热之邪上扰所致,此时湿邪与热邪俱盛;酒黄疸所致不寐为饮酒后脾胃受损,湿热壅盛所致,且酒性热烈,热毒更盛,故心中郁热较谷疸为重。

2.3 气血郁滞,气机痹阻证 《金匮要略·妇人产后病脉证治》第5条曰:“产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。”若妇人产后恶露排出不尽,瘀阻胞宫,气血运行不畅,则腹痛难耐;气滞血阻,郁而化热,壅火上逆,则心烦腹胀不得眠。治疗此类不寐应以枳实芍药散行气散结、和血止痛。方中枳实炒黑以行血中之气,芍药和血缓急以止痛,配以大麦粥和胃安中。诸药合之,邪祛而神自安。

以上条文分别从湿热、郁热之邪论述不寐实证的证治。不寐实证总属热盛,即阳盛而不得入于阴,但病位有所不同,或热停于胃,或热扰及心,临床需仔细辨别,治疗时也不必拘泥于清泻心火,可以从调理脾胃气机入手。

3 《金匮要略》不寐虚证证治

3.1 肝血不足,虚热内扰证 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第17条曰:“虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之。”此条目所述不寐为肝阴不足,心血亏虚,虚热内扰所致。肝藏血,血舍魂;心藏神,血养心。若肝阴充足,则魂藏于肝而能寐,反之则失眠;心失所养,加之阴虚内热,虚热内扰于心神,神不守舍,故而不得眠。治疗此类不寐应以酸枣仁汤养阴清热、宁心安神。本方重用酸枣仁,以达养血补肝、宁心安神之功。药理学研究表明,酸枣仁含有皂苷类、酸枣仁油、黄酮类及生物碱类等成分,可以改变脑中γ-氨基丁酸、5-羟色胺等神经递质含量,从而提高睡眠质量[8]。此外,《金匮要略心典》言:“而魂既不归容,必有浊痰燥火乘间而袭其舍者……故以知母、甘草清热滋燥,茯苓、川芎行气除痰。”[9]

3.2 心肺阴虚,热扰心神证 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》第1条曰:“百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数。”百合病多为伤寒热病之后,余热未清,或因情志不遂,郁火伤阴所致[2]。百脉一宗,言周身之脉。心主血脉,肺朝百脉,心肺阴虚,热邪散漫,未统于经,其气游走无定,上扰心神,故而躁不能卧。治疗此类不寐应以百合地黄汤润养心肺、凉血清热。方中百合养阴润肺、清心安神,生地黄益心阴、清血热,加以泉水下热气、利小便。诸药合用,使阴复热退,病自可愈。

3.3 心阴不足,虚热内扰证 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第6条曰:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”原文虽未明确提及“不得卧”,但结合病机及方药,不难推测出脏躁患者可伴有夜卧不安的症状。悲思过度,耗伤阴血,心神失养;加之虚火内扰,神魂不安,故而烦乱不寐。治疗此类不寐应以甘麦大枣汤补益心脾、宁心安神。方中小麦性味甘,微寒,归心经。《灵枢·五味》曰:“心病者,宜食麦。”方中重用小麦养心除烦安神,配合甘草、大枣补中缓急,以滋阴精。

3.4 肾气虚衰,气化失司证 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第19 条曰:“妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也? 师曰:此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”此条目主要论述转胞不寐的证治。若肾气虚衰,膀胱蒸化失司,则水液停聚于下焦;小便不利,少腹拘急,浊气上逆而倚息,上气不能下通则烦热不得眠。治疗此类不寐应以肾气丸补肾阳,化气利小便。方中山药、山茱萸与干地黄相配,补肾填精;桂枝、附子温肾助阳,鼓舞肾气;泽泻合牡丹皮以降相火而制虚阳,配茯苓以渗湿泄浊,通调水道。诸药相合,阴阳并调,补中有泄,服之则肾气充盛,诸症可解。

以上4条条文分别从阴虚、阳虚角度论述了不寐虚证的证治。不寐虚证的病机可归为阴虚不能纳阳和虚阳浮越难以入阴两类,张仲景辨治此类病证主要采用补法。对于百合病和脏躁,则需要注重情志因素对病情的影响。

4 《金匮要略》不寐虚实夹杂证证治

4.1 湿滞阳郁,营卫失和证 《金匮要略·水气病脉证并治》第4条曰:“身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗,痛在骨节。”水湿滞留于肌表,阳气被遏,经脉气血运行不畅,故而身肿而冷,状如周痹;阳气内郁则胸中窒闷;寒湿入里,损伤脾阳,故不能食;阳气不宣,水湿之邪郁而化热,湿热交蒸,且热为寒郁,而寒甚于暮也,故躁不得眠。治疗此类不寐应以芪芍桂酒汤固表祛湿、调和营卫,兼泄郁热。若黄汗日久,致使阳气虚衰,则用桂枝加黄芪汤益气和营卫、通阳散湿。

4.2 心阳不足,痰浊内扰证 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》第12条曰:“火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此条目虽未论述不寐的相关症状,但结合《伤寒论》第112条“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”可知,此证应有不寐症状。若外感过用辛温发汗之法,可导致心阳损伤,神气浮越,烦躁不寐;阳虚则痰浊易生,痰蒙心窍,惊狂不安[10]。治疗此类不寐应以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤温通心阳、镇惊安神。方中桂枝汤去芍药以助心阳;龙骨、牡蛎镇惊安神,一阳一阴,以交其心肾,而宁其散乱之神。

以上两条条文分别论述了阳虚与湿热、痰浊之邪并见所致的不寐虚实夹杂证的证治。张仲景辨治此类病证以补虚泻实之法为准则,虚实兼顾,既温补阳气,又祛湿、泄热、化痰。临床用药时要分清主次,随证治之。

5 小结

本文从实证、虚证和虚实夹杂证3个方面对《金匮要略》中不寐证治进行系统阐述,探究其辨证选方思路,以期帮助医生在临床更好地从虚实中把握不寐病机,拓展思路,准确辨证施治,进而提高患者生活质量。