药物涂层球囊、Viabahn 覆膜支架及金属裸支架治疗下肢动脉硬化闭塞症的效果比较

黄鑫龙 王君松 苏振清

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans， ASO）是缺血性疾病，若不给予及时有效治疗，患者面临截肢或死亡风险。下肢ASO 以男性多见，且随年龄的增长发生率增高。腔内治疗是近年来下肢ASO 治疗的热点,其中药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）通过局部给药，能够避免药物过量导致不良反应，相较于普通球囊更具优越性[1-2]。支架植入也是下肢ASO 的常见治疗方式，常用支架包括覆膜支架和金属裸支架（bare metal stent，BMS）[3-6]。本文比较DCB、Viabahn 覆膜支架和BMS 治疗下肢ASO 效果，以期为下肢ASO 的治疗提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017 年7 月至2019 年12 月在温岭市第一人民医院行腔内治疗的下肢ASO 患者104 例，其中男80 例，女34 例,年龄42～80（61.54±10.42）岁。根据不同的腔内治疗方法将患者分为DCB 组37 例，Viabahn 组34 例，BMS 组33 例。3 组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或CT 血管成像（CT angiography，CTA）确诊为ASO，且均为初次发病；患肢跛行或存在凉、麻，破溃以及静息痛；DSA显示下肢远端的血流能够流至足部；预计生存时间＞12 个月；配合完成所有检查且病历资料完整。排除标准：近1 个月内进行过腹部、胸部、心脏等重大外科手术；泛大西洋学会联盟Ⅱ（trans-Atlantic Inter-Society ConsensusⅡ，TASCⅡ）分级A 级；主髂动脉硬化狭窄病变；脱离随访；语言功能障碍或者精神疾病等无法配合研究；腔内治疗手术禁忌证；手术失败或导丝不能够将靶病变开通；DCB 扩张后发生夹层或参与狭窄＞50%，需要进行补救性支架植入治疗；对抗性血小板药物不耐受。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：KY-2019-2090-01）。3 组患者均知情同意。

表1 3 组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 3 组患者入院后均完善相关检查，采用经皮超声动脉造影以确定病变部位的长度和位置。术前均采取双重抗血小板治疗［即阿司匹林肠溶片（规格：100 mg/片，国药准字：H44020656，广东百澳药业有限公司）100 mg/d+硫酸氢氯吡格雷片（规格：75 mg/片，国药准字：HJ20171238 Sanofi Winthrop Industrie）75 mg/d］。DCB 组、Viabahn 组及BMS组采用局部麻醉，选择对侧或同侧股动脉作为穿刺路径，以导丝导管进行配合开通后，利用普通球囊对闭塞处进行扩张。DCB 组采用紫杉醇DCB（北京康泰慧众科技有限公司，贝朗紫杉醇药物球囊）治疗，选择符合病变区域规格长度的DCB 进行3min 的逐层扩张，术后即刻采取DSA 以评估治疗的疗效；Viabahn 组置入Viabahn [美国戈尔血管内覆膜支架系统（GORE VIABAH）]覆膜支架；BMS 组置入BMS，再采用普通球囊进行支架内扩张，使支架近远端和宿主血管能够完全贴附，且支架膨胀完全。3 组患者在术后均给予硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d 及阿司匹林肠溶片100 mg/d 治疗，时间均为12 个月。

1.2.2 观察指标 3 组患者均随访12 个月，分别记录术后3、6、9、12 个月的管腔通畅率（支架内狭窄＜50%，且患者临床症状有所改善则判定为通畅）、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）、间歇性跛行距离以及不良事件（包括皮温升高、红色丘疹、下肢缺血、支架断裂等）发生情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以表示，多组比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用LSD-t检验，手术前后比较采用重复测量数据的方差分析，组内两两比较采用LSD-t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者管腔通畅率比较 DCB 组、Viabahn组术后上述术后3、6、9、12 个月管腔通畅率均高于BMS 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 3 组患者管腔通畅率比较[例（%）]

2.2 3 组患者ABI 及间歇性跛行距离比较 3 组患者术前ABI 比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3、6、9、12 个月比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。DCB 组、Viabahn 组术后4 个时间点ABI 高于BMS 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3 组患者术后4 个时间点ABI 高于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3 组患者术前及术后4 个时间点间歇性跛行距离比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。3 组患者术后4 个时间点间歇性跛行距离大于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

2.3 3 组不良事件发生情况比较 随访12 个月，3组患者均未出现肢体截肢、心脑血管事件以及死亡等严重不良事件。DCB 组在术后3 个月出现患肢的皮温升高2 例（5.41%），且出现多发散在红色丘疹，用药后之后逐渐消退。Viabahn 组发生下肢缺血5例（14.71%），DCB 组、BMS 组无一例发生下肢缺血，差异均有统计意义（χ2=5.583，均P＜0.05）。

3 讨论

下肢ASO 会使下肢发生慢性缺血，导致截肢甚至是死亡，其病变特征主要是动脉中层弹性纤维发生退行性变化以及内膜增生，导致血管壁层缩小、变硬，甚至是弹性丢失，形成继发性血栓，导致远端的肢体出现供血不足[7-9]。对于下肢ASO 的治疗，临床主要采用血管腔内介入治疗。股腘动脉是人体特殊部位，在各种活动中会承受源自各方向的压力，支架植入术以及经皮腔内球囊扩张术是治疗下肢ASO的主要腔内治疗方法。

BMS 在植入治疗后往往会导致血管内膜的增生，使血管再次发生狭窄，甚至闭塞[10]。DCB 是指在血管球囊表面涂抹特定药物，不仅能够对血管进行扩张，还能够对动脉壁起作用，对狭窄的复发起到抑制作用[11]。本文DCB 的药物为紫杉醇，紫杉醇是抗增生剂，当其作用于病变血管，其通畅率升高，而DCB 不需要将支架植入，能够避免支架内再狭窄的发生以及支架断裂的发生[12]。王鹏等[13]研究表明，与BMS 相比较，DCB 治疗下肢ASO 术后12 个月的一期通畅率较高，且能够有效提高ABI，两者安全性均较好。覆膜支架能够有效避免血管内膜的增生，且支架的灵活性也增加，降低了支架断裂的风险[14]。Viabahn 覆膜支架是以镍钛合金作为骨架的自膨式支架，内部覆有超薄的四氟乙烯，能够覆盖闭塞段病变，减少动脉壁上的不规则组织脱落导致的远端肢体坏死发生风险[15]。许恒等[16]研究表明，与裸支架相比，Viabahn 覆膜支架治疗下肢ASO，可更有效提高一期通畅率。本研究中，DCB 组、Viabahn 组术后3、6、9、12 个月管腔通畅率均高于BMS 组，提示DCB、Viabahn 覆膜支架治疗管腔通畅率更高。

ABI 是诊断ASO 的重要方法，且ABI 检测具有无创、准确性高、及时性、易操作等特点，可作评估ASO 病情严重程度以及预后的重要指标[17-18]。当ABI范围为0.91～1.30 时，提示ASO 正常；当ABI 范围为0.71～0.90 时，提示存在轻度ASO；当ABI 范围为0.40～0.70 时提示存在中度ASO；当ABI＜0.40时，提示存在重度ASO[19]。本研究结果显示，术后3、6、9、12 个月3 组患者ABI 及间歇性跛行距离与术前比较均明显升高，且DCB 组、Viabahn 组ABI 与BMS 组比较均较高，但3 组患者间歇性跛行距离比较差异无统计学意义。本研究结果表明，DCB 和Viabahn 覆膜支架治疗下肢ASO 可更有效改善患者的下肢ASO 严重程度，Viabahn 治疗出现轻微下肢缺血情况，但经治疗后缺血症状改善。本研究结果还显示，随访12 个月，3 组患者均未出现肢体截肢、心脑血管事件以及死亡等严重不良事件。DCB 组在术后3 个月出现患肢的皮温升高2 例（5.41%），且出现多发散在红色丘疹，用药后之后逐渐消退。DCB组、BMS 组无一例发生下肢缺血；而Viabahn 组发生下肢缺血5 例（14.71%），发生下肢缺血患者给予抗凝、活血、降纤维蛋白原治疗后均得到改善，可见DCB 和Viabahn 覆膜支架、BMS 治疗下肢ASO 的安全性均较好。

综上所述，与BMS 比较，DCB 和Viabahn 覆膜支架治疗下肢ASO 的可更明显改善ABI，提高通畅率，且安全性相当。但本研究样本量相对较少，且随访时间仅为12 个月，只研究了DCB、Viabahn 覆膜支架以及BMS 的短中期疗效和安全性，对于其远期疗效和安全性未作研究，因此今后仍有待加大样本量，延长随访时间，对DCB、Viabahn 覆膜支架以及BMS 治疗下肢ASO 的远期疗效进行进一步的研究验证。