心电图QRS 时间与慢性心力衰竭患者主要不良心血管事件的关系研究

姜雯 郑和豪 祝飞燕

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各类心血管疾病的终末期表现，是一种在原有心脏疾病基础上出现的心脏泵血功能降低、心搏出量不足以满足机体代谢需要的临床综合征[1]。该病预后不佳，为慢性进展性疾病，容易出现致命性心律失常、左心衰竭急性加重、心源性死亡等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），如何有效预测MACE 的发生对调整治疗方案、改善预后有积极意义[2]。心电图是心血管疾病的常规检查手段，结果快速准确。心电图QRS 时间可客观反映心室的除极功能，QRS 时间延长是心力衰竭疾病进展的重要表现，与心室功能损伤、心肌缺血、心脏失同步化等表现紧密相关[3]。既往研究显示，QRS 时间与冠心病的冠状动脉（下称冠脉）病变程度、心力衰竭近期不良预后有关[4-5]。也有研究认为单纯QRS 时间并不能准确预测心血管疾病预后[6]。目前有关QRS 时间与CHF 患者预后的关系尚无统一定论。本研究旨在分析QRS 时间与慢性心力衰竭患者MACE 发生的关系，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019 年3 月至2020 年4 月衢州市人民医院收治的慢性心力衰竭患者102 例，其中男70 例，女32 例，年龄54～89（69.45±9.48）岁。根据QRS 时间不同将QRS 时间＞120 ms 的45 例患者作为观察组，QRS 时间≤120 ms 的57 例患者作为对照组。纳入标准：经心电图、超声心动图、心肌灌注等检查确诊为慢性心力衰竭；美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；入院时接受心电图检查。排除标准：合并急性脑血管疾病、严重肝肾功能障碍、自身免疫性疾病、甲状腺功能亢进；急性心肌梗死；经24 h 心电图检查证实存在心律失常；合并肥厚型心肌病、先天性心脏病、急性心肌炎、瓣膜性心脏病；合并恶性肿瘤、凝血系统疾病；植入心脏起搏器。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2022-028），所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集两组患者入院时一般资料，包括性别、年龄、病程、吸烟史、合并基础疾病（高脂血症、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）、合并用药[血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）、利尿剂、地高辛、β 受体阻滞剂、他汀类药物]及超声心动图指标[左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）、左心室舒张末期内径（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDd）]。

1.2.2 心电图检查 采用深圳科曼CM1200 型12导联心电图仪检查两组患者的QRS 时间，自QRS波群起点至QRS 波群终点的时间。

1.2.3 预后随访 采用门诊随访和电话随访，1 次/月，随访1 年，嘱患者有异常情况立即入院就诊。入院后行心电图、超声心动图等检查，明确MACE 类型，记录MACE 发生情况，包括致命性心律失常（室性心动过速、心室颤动）、左心衰竭急性加重、心源性死亡等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。应用Cox 回归分析QRS 时间与MACE 的关系。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组患者年龄、病程、LVMI 大于对照组，LVEF 低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组患者性别、吸烟史、合并基础疾病、合并用药、LVEDd 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者MACE 发生率比较 随访1 年，观察组患者致命性心律失常、左心衰竭急性加重、心源性死亡、MACE 发生率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者MACE 发生情况比较[例（%）]

2.3 影响慢性心力衰竭患者MACE 发生的多因素回归分析 分别以是否发生致命性心律失常、左心衰竭急性加重、心源性死亡、MACE 为因变量，以年龄、病程、LVEF、LVMI、QRS 时间为自变量进行Cox多元回归分析，经多因素校正后发现，QRS 时间是致命性心律失常、左心衰竭急性加重、MACE 发生的独立危险因素（均P＜0.05），与心源性死亡无关（P＞0.05）。见表3。

表3 心电图QRS 时间与MACE 的Cox 回归分析

3 讨论

QRS 波群是心室除极的综合波，其反映心室除极电位和时间的变化，成年人QRS 时间正常为60～100 ms，＞120 ms 定义为QRS 时间延长，多见于心功能不全疾病[6]。研究显示，约14%～47%慢性心力衰竭患者存在QRS 时间延长现象，尤其多见于终末期患者，QRS 时间甚至超过130 ms[7]。既往研究显示，慢性心力衰竭QRS 时间与心功能存在相关性，QRS 时间延长者的心功能下降更明显[8]。本研究结果显示，观察组患者LVEF 明显低于对照组，这与既往研究结果一致[8]。

QRS 时间延长反映了心脏结构的变化，与心室功能、心力衰竭预后紧密相关。Cannon 等[9]对射血分数保留的心力衰竭患者进行随访，发现QRS 时间延长在该类患者中很常见，并且是不良预后结局的独立危险因素。Kadowaki 等[10]对慢性心力衰竭患者进行1 年半的随访观察，结果显示，随着QRS 时间的延长，患者发生心力衰竭急性加重、心源性死亡的风险逐渐增加。然而，也有部分临床研究呈现不同的结果和观点。Bhambhani 等[11]发现，超过50%的QRS时间正常的慢性心力衰竭患者存在左心室机械非同步化运动。Krishnan 等[12]认为，单纯的QRS 时间并不能准确预测患者预后，即使收缩性心力衰竭患者QRS 时间＜120 ms，其长期病死率也并不低于QRS时间≥120 ms 的患者。Whitbeck 等[13]研究也显示类似结果：QRS 时间＜120 ms 的心房颤动合并心力衰竭患者病死率也有所上升。由此可见，QRS 时间与慢性心力衰竭患者发生MACE 的关系仍无统一定论。本研究结果显示，观察组患者致命性心律失常、左心衰竭急性加重、心源性死亡、MACE 发生率均明显高于对照组，采用Cox 多元回归分析，校正多因素发现，QRS 时间是致命性心律失常、左心衰竭急性加重、MACE 的独立危险因素。这提示QRS 时间延长可作为预后评估的辅助观察指标，临床中可通过监测QRS 时间及时调整治疗方案，降低MACE 风险。本研究中QRS 时间延长与心源性死亡不相关，这与既往研究结果存在差异，可能由于本研究纳入患者的病情较轻，随访时间较短，患者病死率较低，因此在统计学上无法充分展现差异[10]。

综上所述，心电图QRS 时间与慢性心力衰竭患者预后关系密切，QRS 时间延长可用于预测MACE风险。本研究仍存在不足之处：首先，本研究为单中心研究，纳入病例数较少；其次，本研究仅追踪了患者1 年内的预后结果，随访时间较短，MACE 发生情况尚不能完全真实呈现患者的预后结果，QRS 时间与慢性心力衰竭预后的关系仍待深入研究。