浙江省小儿窦性心率正常参考值的多中心研究

徐海燕 刘星 成玉娣 郭勇娟 兰华仙 张建明 吴彩云 黄玥 叶科星

临床上，心率是评估儿童生理状态的重要指标，而准确的心率参考值是评估生命体征是否异常的关键。长期以来，对于不同年龄段小儿窦性心率正常参考值存在争议[1-4]。Fleming 等[5]对1950 至2009 年发表的59 项关于小儿心率的研究进行Meta 分析，并创建了新的百分位图表，同时建议临床和复苏指南根据这些循证参考值进行更新，但由于这些研究的年龄分段不一致，而且每个研究样本量均较小，因此可能影响参考值的临床应用。此外，该研究还发现发展中国家与发达国家的小儿心率存在显著差异。2015 年O'Leary 等[6]回顾性分析1995 年11 月至2011 年4 月韦斯特米德儿童医院急诊收治的111 696 例小儿心率，同时参考Fleming 等研究将小儿分成13 个年龄段，并与其结果比较发现存在显著差异，P50参考值明显高于Fleming 等研究，同时他们也建议高级儿童生命支持指南能根据该研究结果调整不同年龄段小儿窦性心率正常参考值。Chan 等[7]研究发现欧洲人的窦性心率正常参考值并不适合中国人，建议使用中国小儿窦性心率正常参考值。目前国内各级医院使用的小儿窦性心率正常参考值标准不一，甚至相互矛盾，具体表现为年龄分组及参考值混乱、相关专著未提供参考值出处等。此外，国内关于小儿窦性心率正常参考值的研究较少，且样本量较小。谢振武等[8]调查了长沙市城区1 913 名健康小儿的心率，将0～17 岁小儿分为4 个年龄组，并提出相应年龄组的窦性心率正常参考值。然而，由于小儿在不同年龄段的心率差异较大，因此年龄组范围太大可能导致对心率的判断不准确。本研究根据小儿的生长发育特点，参考国际上多项研究的年龄分段标准并结合临床实践需求，对小儿的年龄段重新进行分组，以探讨浙江省不同年龄段小儿窦性心率正常参考值，为临床上准确评估小儿生理状态提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2021 年8 月至2022 年10 月在浙江省7 个有代表性地区的儿童医院、妇幼保健院或三甲综合性医院行心电图检查的6 321 名健康小儿为研究对象，包括浙江大学医学院附属儿童医院766 人、浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院232 人、宁波市妇女儿童医院478 人、宁波市第一医院406 人、温州医科大学附属第二医院970 人（地区汇总）、绍兴市人民医院858 人、台州市中心医院875 人、嘉兴市第一人民医院858 人（地区汇总）、丽水市中心医院878 人。其中男3 917 人，女2 404 人；年龄1 d～16 岁，中位年龄3.000（0.028，10.000）岁；地区分布：杭州市998 人，宁波市884 人，温州市970 人，绍兴市858 人，嘉兴市858 人，台州市875人，丽水市878人；根据小儿生长发育特点分为9 个年龄段：出生（足月儿）～＜1 个月700 人、1～＜12 个月700 人、1～＜2 岁700 人、2～＜3 岁700 人、3～＜4岁714 人、4～＜5 岁700 人、5～＜6 岁693 人、6～＜7岁714 人、7～16 岁700 人。所有小儿均有完整的电子病历档案，包括病史、体格检查、实验室检查和心电图检查等。排除标准：（1）患有心血管疾病或影响心血管系统的其他疾病；（2）患有影响心率的其他疾病（如发热等）；（3）小儿在检查时处于睡眠、哭吵或躁动状态（新生儿可为睡眠状态）；（4）伴有各类心律失常、传导阻滞、病态窦房结综合征等。本研究经浙江大学医学院附属儿童医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023-IRB-0019-P-01），所有小儿或家属知情同意。

1.2 方法 使用心电图记录仪检查小儿常规12 导联心电图，在25 ℃室温下进行。小儿取仰卧位，针对不同年龄段小儿的心理特点给予适当安抚，尽量消除小儿紧张、恐惧等情绪，在安静、清醒的状态下记录10 s 静息心电图，取其平均心率作为心率测量值。其中新生儿（足月儿）可在睡眠或安静状态下记录，胸廓较小者的胸导联可只采集V1、V3、V5等3 个导联。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用MannWhitney-U检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在出生（足月儿）～＜1 个月、1～＜12 个月、7～16岁年龄段，7 个地区小儿静息状态下心率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；在其余6 个年龄段，7 个地区小儿静息状态下心率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。相邻两个年龄段小儿静息状态下心率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；浙江省不同年龄段小儿静息状态下窦性心率正常参考值推荐标准：出生（足月儿）～＜1 个月为100～170 次/min，1～＜12 个月为100～155 次/min，1～＜2 岁为90～140 次/min，2～＜3 岁为85～135 次/min，3～＜4 岁为80～130 次/min，4～＜5 岁为75～120 次/min，5～＜6 岁为70～115 次/min，6～＜7 岁为65～110 次/min，7～16 岁为60～105 次/min，见表2。

表1 浙江省7 个地区不同年龄段小儿静息状态下心率比较（次/min）

表2 浙江省不同年龄段小儿静息状态下窦性心率正常参考值推荐标准（次/min）

3 讨论

心率是评估儿童生理状况的主要生命体征之一。研究发现，静息状态下心率是心血管疾病和全因死亡率的独立预测因子[9]。亦有学者发现，儿童静息状态下心率升高与扩张型心肌病的不良事件密切相关[10]。健康儿童的心率从出生到成年早期变化较为显著，尤其是婴幼儿期更明显。准确的小儿窦性心率正常参考值，对于临床医师评估小儿健康状况至关重要。由于小儿大多不配合，心电图检查较成人困难，因此以往对小儿心率的研究多在小儿睡眠状态下进行，对小儿静息状态下心率的研究较少。而睡眠状态下迷走神经兴奋，其心率低于静息状态下心率。本研究纳入的小儿主要来自儿童医院、三甲综合性医院及各地区妇幼保健院，拥有小儿心电图检查经验丰富的医生，对小儿的心理比较了解，能够针对不同年龄段的小儿进行适当的安抚，以获得小儿静息状态下心率（新生儿除外）。

本研究将小儿分为9 个年龄组，结果发现相邻两个年龄段小儿静息状态下心率比较差异均有统计学意义；出生（足月儿）～＜1 个月小儿最快正常心率可达170 次/min，而1～＜12 个月小儿最快正常心率为155 次/min，差值15 次/min；而6～＜7 岁与7～16 岁小儿最快正常心率相差仅5 次/min。可见，小儿正常心率随年龄增长而发生变化[11]，且上下限差值随年龄增长而逐渐递减。有学者认为，这种心率的变化与心脏解剖生理随年龄增长发生变化有关，如心脏起搏细胞去极化的频率随年龄增长而降低，窦房结内主要起搏细胞位置发生改变等[12]。另有学者认为小儿心率和心率变异性均依赖于自主神经系统，年龄越小则迷走神经与交感神经功能越不平衡，交感神经的优势明显，心率越快，心率变异性也越高；但随着年龄增长，自主神经系统逐渐成熟，迷走神经与交感神经功能趋向平衡，迷走神经发育逐步完善，心率和心率变异性随之下降[13-14]。可见，年龄分段越细致，越能准确反映小儿与年龄相关的心率特点。

此外，本研究对7 个地区小儿静息状态下心率进行比较，发现在出生（足月儿）～＜1 个月、1～＜12个月、7～16 岁年龄段，7 个地区小儿静息状态下心率比较差异均有统计学意义；在其余6 个年龄段，7个地区小儿静息状态下心率比较差异均无统计学意义。可见，在浙江省大部分地区各年龄段小儿心率比较差异均无统计学意义，因此本研究推荐的参考值具有代表性。而个别地区的个别年龄段小儿心率存在差异，可能与心电工作者对心率采集条件的把握有偏差、采集心率环境的异质性以及检查时小儿的状态等有关。关于个别地区之间存在差异等问题，有待后续进一步研究明确。

综上所述，本研究明确了浙江省不同年龄段小儿窦性心率正常参考值，年龄分段较细致，符合临床需求，建议心电工作者根据本研究推荐标准评估小儿心率。