混合式教学在诊断学体格检查教学中的实践与思考

郑静 龙曼云

【摘要】本文论述在诊断学见习课中将线上、线下资源进行整合、运用混合式教学法教授体格检查教学内容的实践与思考，并详细阐述教学改进的背景以及教学模式的设计、实施与评价过程，并对混合式教学模式的教学效果进行评价和反思。

【关键词】诊断学 见习教学 混合式教学

【中图分类号】G64 【文献标识码】A

【文章编号】0450-9889（2023）15-0147-05

诊断学是临床医学的入门科目，也是临床诊断技能的基础。体格检查是诊断学中的重点内容，主要教授学生使用“五感”检查患者，通过身体的表象去寻找疾病诊断线索。“五感”包括“视、触、叩、听、嗅”。视，是通过观察外形；触，是通过手掌去感受器官的软硬；叩，是通过叩击器官后产生震动声及震动感；听，是通过听诊器去听器官发出的声音；嗅，是通过嗅觉去辨别气味。不同体型的人之间、不同的器官之间、异常与正常的组织之间产生的五感均有不同，作为初入临床的医学生来讲，内容多、且抽象，是学习的难点。见习课中若仅采用传统的“讲授+示范”式教学已经不能适应新时代医学生的心理和生理特点，诊断学见习课教学改革势在必行。混合式教学随着互联网产业的迅猛发展孕育而生，结合了线上网络资源及线下课堂实操的优势，为诊断学体格检查见习课的教学方法改革提供可能性。但是教师如何将线上、线下资源进行整合、应用，学生如何适应，教学效果如何评价都有待进一步探索。

一、开展诊断学课程混合式教学的背景

2018年8月，教育部印发的《教育部关于狠抓新时代全国高等学校本科教育工作会议精神落实的通知》（教高函〔2018〕8号）中提出“各高校要全面梳理各门课程的教学内容，淘汰‘水课、打造‘金课。”这是教育部文件中第一次正式使用“金课”这个概念。整顿高等学校的教学秩序，“淘汰‘水课、打造‘金课”首次被正式写入教育部的文件。

诊断学作为医学教育从基础医学过渡到临床医学的枢纽学科，是高等医学院校本科生的必修课之一，是培养医学生的临床实践能力和基本技能的关键学科，由临床各专业的基础课程组成，其主要教学任务是教授学生病史采集的方法、培养学生体格检查的能力，使之学会分析各种辅助检查结果的临床意义，并能在综合分析临床资料后能做出初步诊断，规范书写医疗文书。因其以教授实操技能为主要任务，所以实践教学比例较高。而体格检查是诊断学的重点内容，也是学习难点内容，仅靠教师课堂的示范及见习课上的练习，仍有学生不能准确掌握，需要进行课程改革。

互联网产业迅猛发展，教学方式日新月异。教育部批准68所高校开展远程教育试点的举措，预示着线上教学悄然而至。人们或是主动或是被动，普遍接触并接受了线上教学这一模式。“线上教学”凭借打破时空局限性、充分利用大数据助力教师精准把握学生情况、极为丰富的教学资源等优势，给传统日常线下教学带来挑战。但是经过教学实践后，教育从业者也发现了“线上教学”的一些弊端，如实施效果过于依赖学生自觉性、对网络设备的依赖、线上教学资源良莠不齐、缺乏亲自动手机会等。因此结合了线上、线下优势的混合式教学逐渐进入教育者的眼帘。

混合式教学是将在线教学和传统教学的优势结合起来的一种“线上+线下”的教学，随着互联网技术高速发展，网络学习的自主性、多样性深受大学生的喜爱。但高等教育从业者发现单纯开展线上教学也有不足之处，如学生在选课和学习的过程中随意性过大，缺少有效的监督和约束，难取得好的学习效果；网络的虚拟环境导致校园文化的缺失，使学生缺少自我存在感和成就认同感；对于实训课程，学生不能亲手操作及亲身感受，掌握程度有限。因此混合式教学成为全球高等教育领域应对数字化挑战的必然趋势。

在这样的背景下，高校医学教师在面临挑战的同时也面临机遇。首先，医学教师必须具备在线教学、保质保量培养医学人才的能力，学习使用各种线上授课工具，利用网络资源辅助教学，及时对学生进行评价反馈，因此线上教学对教师是挑战；其次，线上线下混合式教学的模式如何融合，以什么样的比例混合，什么样的教学方式才能确保教学质量，这些新问题对于原来习惯于讲授法的教师也是挑战；最后，以学生为中心、以提升能力为导向的新兴教学理念扑面而来，并已经逐步形成新的教学生态圈，教学改革正在发生，客观上形成了“管理、教学、学习”的新生态，迫使高校教师在教学理念及教学手段上求新求变。

临床教师身兼临床医生及教师双重身份，如何通过混合式教学将临床实践技能教授给从基礎医学过渡到临床医学的学生、如何在实践课程教学中做到“线上+线下”有机融合、如何根据不同课程采取不同策略？笔者以诊断学见习课程的体格检查内容混合式教学为例，进行实践、探索、总结与反思，以期为教学提供参考。

二、诊断学课程混合式教学实施过程

（一）混合式教学模式的设计

传统的体格检查课堂以“讲授+实训”的方式开展，即先复习理论课知识，示范手法，学生分组练习。每次课包含3课时，每课时40分钟，每组约12—14人。混合式教学包括两个时空上的课堂：一是线下教学，二是线上学习。线上学习主要通过线上教育平台，学生利用平台的资源完成学习。网上资源、教学软件上给予教学活动更多的支持，使课堂在时间与空间上得以延展，使教学管理精细化、教师的教学手段更多，使课堂实训的效率得到提升。但应注意将过多的网络资源引入线上课堂或者复杂的教学设置也可能导致学生的学习效率下降，增加教师的负担，故线上内容和实践教学环节的比例应设置恰当，符合学生学习、教师教学的需要。除了将教学拆分整合，还需要寻找整合教学活动的软件。雨课堂是一种在线教学平台，支持签到、同步教学课件、在线课堂、随堂测试、弹屏互动等操作，并能借助后台数据实现教学过程的可视化和可控化，可提高教学效率和教学质量。因此，笔者在所教授的组中，借助雨课堂在课前线上预习、课中教师授课和师生互动、课后线上讨论及复习等三个环节开展诊断学体格检查见习课的混合式教学实践。

（二）混合式教学模式的实施

教师团队根据课程大纲研究教学内容，整理、重构各章节知识点，分配各知识点线上、线下教学比例。根据学生学习的一般规律，将教学全过程分为课前、课中、课后三个阶段，下面以体格检查中的循环系统检查为例，详述实施过程。

1.激活阶段

课前，学生扫描二维码进入雨课堂内的分组。教师提前将本节的知识点及操作视频上传至平台，让学生在线上梳理相应知识点、观看相应操作视频，并布置课前小任务。任务选取通过视频即能学习完成的操作，以备课堂中抽查。教师根据各知识点的理论与操作的难易程度分配线上、线下的时间及内容。如心脏视诊的内容理论多、操作易，学生在课前的视频学习即能掌握操作，因此补充临床中心血管疾病的常见视诊体征知识点，让学生先有感性认识，并了解检查的意义。心脏触诊与听诊，理论与操作相当，内容有相关联的部分，可以一并教授。而听诊内容中的心音、心律、杂音较抽象，补充正常及异常的音频文件供学生反复练习及辨别。心脏叩诊内容理论少、操作难，可作为实训的重点内容。课前视频及知识点的展示，可以激活学生的学习兴趣，明确即将开始的学习重点，为线下课堂进行铺垫，视频亦可作为之后复习的资料。

2.实训阶段

课中，课程开始时，教师通过雨课堂签到，分发本节课的课前小测验，在后台观看学生答题情况，检验学生预习情况，以便在理论授课时有所侧重。由于理论知识复习在课前线上已完成，教师有更多时间进行重点、难点部分的演示及操作，然后学生分组练习，教师观摩学生练习，并在课程结束前使用抽签方式抽取数位同学进行演示，之后进行总结与纠正。在疫情期间，若此部分不能线下进行，教师还可以在教学平台上直播演示，通过弹幕与学生互动。学生充分借助其回放功能反复观看课程内容，并在讨论区内交流学习心得，之后录制视频提交作业。教师通过观看视频了解学生掌握实操的情况，并针对存在的问题进行反馈。临床见习课之前，教师采用模拟仿真系统先让学生辨别心脏的正常与异常心音、杂音，增加学生对病理状态的理解与感受。一为临床见习提前演练，二可减少因防控原因未能进行临床教学的影响。

3.巩固反馈阶段

课后，学生可以通过视频或直播回放反复观看，随时观看不解之处，修正操作手法不足之处。教师发放问卷调查，了解每个学生遇到的难点问题，了解混合式教学的体验及需求，将本节学生存在的问题汇总。在下次课时，教师可以针对性地答复学生的问题，指导学生再操练，改进操作手法。教师还可以通过每小节的反馈及时发现学生的痛点，进而调整教学手段，辅以丰富的网络资源增进学生对知识点的理解。

4.考核阶段

操作实践与操作理论相结合，令学生既能规范掌握操作，又能知晓检查结果的意义。操作实践参照执业医师技能考核内容设置，将循环系统体格检查拆分成若干考核题目，如触诊叩诊拆解为心尖搏动的触诊、震颤的触诊、心包摩擦感的触诊。学生随机抽签，对被检查者进行查体，边检查边补充叙述检查要点及注意事项。教师根据统一的评分表进行评分。另外，完成本系统章节后进行书面测验，将实践及检查结果的意义相挂钩，避免学生出现只会操作而不理解其临床意义的情况，也督促学生及时复习。教师及时了解学生对本章节掌握程度，以对教学方式、手段进行改进。

（三）混合式教学模式的评价策略

教学评价与反馈是教学相长的关键点。本课程结合学生间评价、教师对学生的评价以及教师督导组评价三个方面组成多元评价体系。学生评教，即学校根据课程设计问卷在线发放，让学生针对教师活动的内容、存在问题、方法和效果以及希望改進的方面答卷，以评价教师的教学。教师对学生的评价，包括形成性评价和终结性评价两方面。形成性评价指对学生的学习态度、参与度、本节内容的掌握情况进行评价，终结性评价是对学生整个学段或整个学科教学的教育质量的评价，其目的是对学生阶段性学习的质量做出结论性评价，评价的目的是给学生下结论或者分等级。相对于后者而言，形成性评价重视教学过程，关注学生在整个学习过程中的表现和综合能力，并使教师通过反馈调整不断完善教学活动。在诊断学教学实践中，形成性评价通过对教学过程的评价促进教学目标的达成，提高学生自主学习和自我监督能力，有利于知识和技能的培养。具体包括课前任务完成情况（包括问卷）、课堂出勤率、课堂参与度（回答问题、讨论等）、作业或小测验等。平时成绩占40%，期中15%，期末45%。平时成绩中的出勤、课堂纪律占5%，具体分配为在线上学习中利用课件、视频学习时长占1%，课前作业完成情况占1%，线下课堂出勤占2%、课堂表现占1%。

（四）混合式教学模式的效果及反馈

在授课的4个组中，笔者针对诊断学体格检查这教学重点与难点，借助雨课堂平台，在课前、课中、课后三个环节开展了混合式教学实践，其效果及反馈如下。

1.成绩

对4个组共55位学生实施“全身体格检查”混合式教学，教学方案见上述。教学结束后进行实践考核，学生抽签决定题目及考评教师，其成绩与同期非混合性教学的同班同学成绩比较，结果为混合教学组平均分为91.1分，而非混合组平均分为90.6分。

2.学生对混合式教学的反馈调查

学生对混合式教学的反馈调查情况如图1所示（见下页），本次调查表发放55份，回收52分，参与率94.5%。结果如下：

学生希望网络参与本课程的程度（单选）：10%（4人次）、30%（29人次）、50%（11人次）、70%（3人次）、90%（5人次），选择30%的人次最多，即多数学生希望网上课程内容占1/3。

希望课前预习课件的时间（单选）：5分钟（1人次）、10分钟（27人次）、20分钟（15人次）、30分钟（7人次）、40分钟（2人次），学生愿意课前预习花费时间最多人次的为10分钟。

希望网络参与课程的内容（多选）：常见症状（36人次）、病史采集（25人次）、体格检查（25人次）、实验室检测（20人次）、器械检查（22人次），各章节内容均有较多同学选择，其中常见症状选择同学最多。

希望获得的网络资源（多选）：PPT课件（45人次）、网络授课（16人次）、示范视频（45人次）、慕课资源（8人次）、模拟操作（31人次），该批同学比较感兴趣的资源为PPT课件及示范视频。

“全身体格检查”混合式教学实践的结果显示实践组的成绩不劣于非实践组，说明在见习课内进行混合式教学具有可行性。该调查问卷基于学生的意愿，为我们在以下方向提供思路。首先是混合深度上，30%的网络参与及课前预习课间10分钟的选择人次最多。这说明多数学生倾向于以线下为主，线上为辅，线上课程内容占1/3为宜。在混合的广度上，各章节内容的选择均有20人次以上，其中“常见症状”的人次最多。这说明多数学生希望各章节均可进行混合式教学，希望症状学这一章内容有更多的网上资源。最后是在混合形式上，PPT课件和示范视频选择人次最高，说明多数学生希望文字及动态形式结合。

三、诊断学课程混合式教学的反思

（一）课改取得的进步

经过本次课改实践，实践课堂内容得到了丰富。本次课程改革将线下、线上资源进行整合，灵活运用线上丰富的教学资源，设计形式多样、内容丰富的教学课堂，激发学生的学习兴趣。丰富的教学资源及灵活多样的教学形式，使学生能根据自己需求主动收集整理相关学习资料，学习其他相关课程，丰富知识储备，提高学习的积极性。课程改革以学生为中心，如有些课程授课形式为录播课或具有回放功能的直播课，允许学生根据自己的需求和时间安排进行课程学习或复习，根据需求对不了解的课程内容反复观看。这适合不同学习进度的学生，能体现学习的自主性。教学团队开展精细化管理，通过教学软件对学生的到课情况、上课时长、作业上交情况、测试题目得分等情况进行充分记录和精准分析，帮助教师从宏观上整体把握学生到课率、知识点掌握等情况，有利于教师对班级学生的整体评价和了解，以及对接下来的课程侧重点进行更准确的规划部署。这些数据同时也体现了学生个体的特点，教师从中进行更细致分析，也能帮助教师把握学生个体的学习情况，从而开展个性化教学。

（二）课改实践中的不足

教学实践主要存在信息化资源的筛选、创建、整合方面不足。虽然目前医学在线教学资源丰富，教师可筛选出与本课程契合的数字化资源，对线下课堂教学进行补充，但是能高度契合本校特色的资源如微课、模拟操作不多，需要教师自行制作。这就需要教师学习相关制作技能，需要一定的学习与搜索成本。在此过程中，也暴露出教师的教学能力尚未适配先进的教学方法。混合式教学既需进行资源的整合又可以借鉴其他教学法，如基于问题的教学方法（Problem-Based Learning，PBL）、有效教学模式BOPPPS法等。另外，教师在教书育人、教授技能知识的同时，仍应该对学生开展爱国情怀、为人民服务、严谨行医等思政元素教育，重视培养学生人文关怀、医学素养。而在学生方面，学生自主学习能力尚不能达到要求。混合式教学强调的是学生在掌握了基本的核心知识后，通过课堂的互动和讨论激发学生深入学习，也促使学生批判性思维和创新能力的提高，这与学生长期接受的传统课堂教学不同，导致部分学生适应不良，未能充分利用教学资源。

（三）改进的方向

混合式教学的实施应始终围绕“以学生为中心”开展，教师从教学讲授者转变为教学组织者，注重激发学生摄取知识的积极主动性，尊重学生自主控制学习进度的意愿，全程监控学生的学习进度及掌握情况；学习评价从侧重终结性评价转变为侧重过程性评价。从学生的反馈来看，多数学生希望线上课程手段参与度30%，即教学线下为主，线上为辅，线下与线上实施时间及内容比例约为2∶1。学生从传统课堂过渡到混合课堂需要适应的时间，作为以教授临床基础技能为主的诊断见习课，学生希望可以在线下课堂亲自操作，可以进行面对面的指导及反馈，使小组间的沟通协作更容易；线上可以提供如视频演示让其可以反复观摩，加深印象。学生希望课前预习课件时间为10—20分钟，时间过短达不到预习效果，医学生学习课程较多，占用时间过长可能增加学生负担，从而影响学习兴趣。学生希望所有模块均参与线上教学，说明这些内容均适合线上教学，线上教学可以作为线下教学的补充，也可以看出症状学这章是学生学习的难点，今后应加强该项目的教学资源及方法补充。学生上述的反馈都将成为教学团队未来改革的参考。网络直播、慕课都是以讲授的形式授课，直播课互动性更强，故而较受欢迎。PPT课件、模拟操作视频可以让学生反复观看或练习，故而更受欢迎。

综上所述，在本科教学新形势下，医学院校全面开展本科课程与实习的在线教学，既能有效应对疫情带来的挑战，又能促进医学教育的创新发展。教师要整合优质教学资源、设计与再构建教学流程，悉心筹备和组织开展在线教学，可增强医学院校教学组织的活力，促进优质教学资源建设，推动混合式教学在临床实践中应用，促进教育教学水平和人才培养质量不断提高。

参考文献

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注：本文系2019年度广西医科大学本科教育教学改革项目（2019XJGBC06）的研究成果之一。

作者简介：郑静（1979— ），湖南邵东人，医学博士，就职于广西医科大学第一附属醫院、广西医科大学第一临床医学院，副主任医师，研究方向为诊断学、心血管内科；龙曼云（1975— ），通讯作者，广西柳州人，医学博士，就职于广西医科大学第一附属医院、广西医科大学第一临床医学院，主任医师，研究方向为诊断学、心血管内科。

（责编 罗异丰）