中低位阻生牙拔除中CBCT结合微创拔牙的应用观察

王倩 天津市口腔医院 （天津 300042）

内容提要： 目的：通过对锥形束CT（cone beam-CT，CBCT）数字化模拟技术的分析，探讨其在口腔外科低位阻生牙拔除术中对下颌阻生齿拔除中的作用。方法：选取2021年5月～2022年5月在本院口腔外科下颌第三磨牙水平低位中低位阻生牙患者66例，分为对照组和研究组各33例。研究组采用CBCT数字化模拟技术引导下颌阻生齿的拔出，对照组采用常规CBCT图像辅助拔出颌阻生齿，并将两组临床结果进行对比。结果：两组相比，研究组的手术时间比对照的明显缩短（P＜0.05）；研究组的疗效明显好于对照组（P＜0.05）；研究组与对照组术中及术后并发症相比，发生率均较低（P＜0.05）；研究组患者的满意度明显高于对照组（P＜0.05）；结论：运用锥形束CT的数字化模拟技术，可以使医生从多个角度、多方位观察患者的病情，有助于医生更好地制定治疗方案，从而更好地做好患者的手术，并能更好地促进医生与患者之间的交流。

中低位阻生牙指的是由于多种原因（如骨或软组织疾病等）造成的，牙齿在发育过程中只有部分萌出，或是根本不能萌出，而且以后也不能萌出的牙。导致牙阻生的主要因素是由于颌骨发育不充分，导致无法容纳所有牙齿的空间，导致牙齿无法充分萌出，经常会出现在下颌第三磨牙、上颌第三磨牙和上颌的尖牙上，出现之后会有疼痛的感觉，对患者的工作和生活产生很大的影响[1,2]。因此，本文通过对本院下颌阻生牙齿的CBCT扫描资料进行回顾性分析，并对其进行3D扫描，以评估其对中、下颌阻生牙齿的治疗作用，以期为阻生牙齿的治疗方案制定奠定基础。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本文选择本院口腔外科下颌第三磨牙水平低位中低位阻生牙66例患者，均有不同程度的牙齿缺失。入选标准：①18～50周岁；②下颌横位阻生的第三大臼齿；③满足拔出阻生牙齿的指征；④没有任何拔出牙齿的禁忌症；⑤患者有良好的知晓率和顺从性；⑥经医院道德理事会批准。根据患者的年龄、性别、病情等因素，将患者按治疗次序分成两组，研究组33例，男性16例、女性17例，年龄20～46岁，平均（31.06±2.76）岁。对照组33例，男性20例、女性13例，年龄21～48岁，平均（33.02±3.19）岁。

1.2 方法

在管压为90kV，管流为12mA的情况下，使用圆锥射线CT（德国KaVoeXam3D），层厚度为0.3mm，层间距为0.3mm，扫描范围16cm×13cm，曝光时间为8.9s。研究组在完成CT扫描后，将CBCT资料转换为DICOM存储；并将相关的数据输入到Mimics（比利时Materialise公司开发）软件中，通过3D图像重构技术，对下颌和下颌的3D数字图像进行重构，对中、下段的阻生牙进行仿真；在此基础上，仿真了去骨，分根，逐步拔出根管的操作，并确定了最优的操作路线和方案。对照组在常规CBCT图像的帮助下，进行中、下颌阻生牙齿的拔出。

1.3 观察指标与判定标准

以疼痛数字分级法（Numeric Rating Scale，NRS）为依据，用0～10的数字来代表不同程度的疼痛，0代表无痛，10代表最剧烈的疼痛，让患者可以根据自己的感受来选择相应的数字。0：不疼；1～3：轻微疼；4～6：中等疼；7～10：严重疼痛，对两组的临床效果进行了对比。不良反应对比，差：患者手术后肿胀，伴有剧烈的疼痛；良：患者手术后有轻微的肿块或轻微的、中度的疼痛；优：无肿胀，无疼痛。比较两组的手术时间，术中及术后并发症的发生情况。满意度调查采用了“我愿意”的方式，将其分为“非常满意”“满意”和“不满意”三个等级，并让患者通过自己的感觉来进行评价。

1.4 统计学分析

本文运用统计学软件SPSS22.0对数据进行分析，计量资料采用±s表示，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 比较两组患者的手术时间

研究组患者手术时间（34.16±2.36）min，对照组患者手术时间（42.53±2.27）min，研究组的时间明显少于对照组，两组差异具有统计学意义（P＜0.05，t=11.714）。

2.2 比较两组患者的治疗效果

研究组患者治疗有效率为84.85%，对照组患者治疗有效率为60.61%。研究组治疗有效率明显高于对照组，两组差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1.两组患者治疗效果对比[n(%)]

2.3 两组患者术中、术后并发症发生率比较

研究组术中并发症发生率为3.03%，术后并发症发生率为9.09%，对照组术中并发症发生率为18.18%，术后并发症发生率为60.61%，两组术中、术后并发症发生率比较，研究组显著低于对照组（P＜0.05），见表2、表3。

表2.两组患者术中并发症发生率对比[n(%)]

表3.两组患者术后并发症发生率对比[n(%)]

2.4 两组患者满意度对比

研究组患者的满意度为93.94%，对照组患者的满意度为81.82%，研究组患者显著高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4.两组患者满意度比较[n(%)]

3.讨论

中、低位阻生牙齿的精确诊断与定位是治疗中、低位阻生牙齿的重要步骤，而精确的定位则依赖于可靠的影像学数据。利用CBCT采集到的临床资料，利用Mimics的外科仿真技术，能够实现对中、下颌阻生牙齿的可视化仿真观察，给临床治疗提供参考[3]。

虚拟手术是一种通过计算机对临床手术进行模拟与仿真的方法，它可以将虚拟技术与3D医疗图像处理技术相融合，提高了对临床操作的指导作用。由于引入了计算机辅助手术系统，使得手术的可靠性和准确性得到了极大的提升，因此，可以对手术进行有效的规划和过程模拟，这对于制定更加科学和完善、个性化的手术实施方案有着很大的帮助。Mimics三维影像软件系统属于一套高度整合并且非常易用的三维图像生成软件，它对图像的编辑处理能力也很强大，而且非常方便易用[4]。它可以输入从CBCT机产生的DICOM文件，然后在构建三维模型后进行编辑。通过对大量的数据进行变换和处理，能够高效地重构出人体的三维解剖，进而能够对人体的解剖机理进行立体、清楚的复现。该技术在口腔医学中的运用，能够实现对所需要的区域的成像，尤其是在临床上，对于中、低位阻生牙齿等疾病的诊断和治疗，有着非常重要的意义。

在1985年的PayneSR医生治疗尿路结石的研究论文中，最早被提出了微创手术的概念。随着医疗技术的持续发展，以及社会群体对医疗质量需求的提高，微创手术以其高安全性、低创伤等优点，逐渐成为了现代外科医学中的热点话题。微创拔牙的应用，对医疗仪器、术者的操作技术、人文护理质量都有了更高的要求，可以通过对拔牙微创伤，或者使用止痛药物等，来减轻患者的紧张精神，提高依从性，从而降低生理上的恶性刺激。超声骨刀技术是一种最近几年在临床上出现的一种新型的牙槽手术，利用精密的医疗设备和高密度聚焦超声技术，极大地提升了手术的精度和灵活性，并在经压电高频（24～32kHz）超声振动下扩大了手术的范围，并可以灵活地调整切削的力度，从而降低了对周边软硬组织的伤害；目的是为了减轻患者对身体和精神上的伤害，使患者的伤害降低到最小。超声波骨刀是一种高强度的超声波技术，它能够将电力转换为一种全新的拔牙方式，利用不同的刀刃，增加了操作的针对性，使术中有更多的成形、消毒和切割模式，并将其控制在一个安全的区域，适合于特定的、狭窄的阻生牙齿，减少了手术的时间；避免了对周围血管、肌肉、神经等的伤害，并能最大限度的保持骨膜结构的完整性，有利于手术后的康复。在本文研究数据中，确认了研究组的总并发症发生率显著降低（P＜0.05），并对其原因进行了分析，与传统的拔牙术比较，超声骨刀的使用器械更加精密微小，术中切口小；本发明所采用的刀头外形适合于多种硬度较高的组织，所要切除的部位不受周边组织的影响，切除范围较小；不会影响到原有的周围组织结构，减少并发症，预防风险。且通过对比两组阻生牙齿的病例[5]，发现超声骨刀微创手术的并发症较常规拔牙手术要少，术后肿胀感、疼痛程度明显降低，且能加快术后愈合，具有明显的临床疗效，与本文的研究结果类似。

在CBCT术前进行了设计，采用了透平式钻头辅助的超音波骨刀和微量拔牙刀，操作简便，同时也满足了人们对口腔健康的要求，拔牙过程温和；患者无畏惧感，手术操作简单，是一种高效的微创手术。

其中，数字技术包括影像处理、资料传输、虚拟规划、3D打印、手术导航、医用机器人等。各技术之间相互独立，又相互联系，并通过程序整合，在手术诊断和治疗中的各种方法得到了不同的运用，从而构成了数字化手术技术。这些新技术正在逐渐地与口腔手术的诊治流程相融合，同时也在不断地改变着人们对其的认识。随着虚拟现实技术（Virtual Reality，VR）的迅速发展，其应用已被认为是一个热门话题，而在医疗领域，如何更好地进行虚拟手术（Virtual Surgery，VS）也是一个热门话题。因此，本项目将以CBCT数字仿真技术为基础，以临床上最优的下颌阻生根管切除术为对象，开展具有可视化和交互式操作特征的口腔外科操作演示系统的设计与开发。在术前进行了有效的检查，掌握了每一例个体中低位阻生牙的数据，并对手术中的去骨、分根、分步拔除牙根等操作步骤进行模拟，从而选择出最佳的手术路径与方案。研究组的手术时间为（34.16±2.36）min，显著小于对照组的手术时间（42.53±2.27）min。就疗效而言，研究组的总有效率为84.85%，而对照组为60.61%，研究组的总有效率显著高于对照组。在并发症发生率方面，在手术中，研究组主要发舌侧骨板骨折，其并发症发生率为3.03%，而对照组达到18.18%，术后研究组并发症发生率为9.09%，而对照组为60.61%，研究组显著低于对照组。可见，在中下段阻生齿的拔除过程中，数字仿真引导技术的应用是十分有价值的。利用Mimics软件，对其进行三维的解剖定位，并对其进行重建，这样就可以向术者非常清楚地展现出中低位阻生牙的具体位置、状态和毗邻关系，模拟出去骨、分根、分步拔除等手术步骤，在术前可以精确地估算手术的难度、确定手术路径，并选择一个合理的手术方案，这样就可以极大地缩短手术时间，降低对颌面部局部的损伤。提高了手术治疗效果，提高了患者的满意度，减少了术后并发症的发生[6]。与此同时，患者对自己的病情以及即将进行的手术操作有了更加直观和深刻的认识，进而可以更好地配合医生的手术操作。这不仅可以缓解患者的焦虑和恐惧的情绪和心理，还可以更好地保护患者的知情权，从而可以提升治疗的效果，降低由于患者不知情或误解而引起的医疗纠纷，促进医患关系的和谐，并提升诊疗质量。总的来说，本研究结果表明，数字化模拟可视化技术在口腔外科低位阻生牙拔除术中的临床应用价值很高。