经伤椎置钉经皮椎弓根螺钉系统治疗胸腰段椎体骨折的疗效

俞飞 杨建东 扬州大学 （江苏 扬州 225000）

内容提要： 目的：对比分析经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段骨折经伤椎置钉与跨伤椎置钉的疗效。方法：收集2019年1月～2021年12月经本院行经皮椎弓根螺钉内固定治疗的单纯胸腰段骨折患者54例，按是否经伤椎置钉分为观察组（经伤椎置钉）、对照组（跨伤椎置钉）。结果：术后3d、6个月，两组疼痛程度、功能障碍、Cobb角、伤椎前缘高度恢复率均较术前明显改善（P＜0.05）；术后3d，两组疼痛程度、功能障碍、伤椎前缘高度恢复率组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组Cobb角均明显小于对照组（P＜0.05）；术后6个月观察组功能障碍、Cobb角、伤椎前缘高度恢复率均明显优于对照组（P＜0.05）。经伤椎双侧置钉与经伤椎单侧置钉治疗不同时间点组间比较无明显差异（P＞0.05）。结论：经皮椎弓根螺钉内固定治疗单纯胸腰段骨折的过程中经伤椎置钉可以更好地恢复及保持患椎AH、Cobb角，维持脊柱生理曲度，避免椎体高度丢失等问题的出现，效果确切。

脊柱胸腰段为胸、腰椎生理曲度交界处，应力相对集中，因而此处为脊柱骨折的好发部位，占比达50%～60%[1]。治疗胸腰段骨折，主要目的为恢复脊柱生理曲度、维持脊柱生物力学稳定性。20世纪80年代Magerl[2]首次报道并使用经皮椎弓根螺钉内固定技术，该术式具有出血少、软组织剥离少等优势。但目前在使用经皮椎弓根螺钉内固定治疗过程中，对是否行伤椎置钉，仍存在一定争议[3]，而经伤椎置钉，可分散应力，减少相应并发症的发生。本文对比分析经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段骨折经伤椎置钉与跨伤椎置钉的疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年1月～2021年12月在本院行经皮椎弓根螺钉内固定的单纯胸腰段骨折患者54例，按是否经伤椎置钉分为观察组组（经伤椎置钉组）29例，男性14例、女性15例，年龄25～58岁，平均（50.74±6.97）岁；病程1～14d，平均（4.89±3.74）d；T11：3例、T12：7例、L1：13例、L2：6例。对照组（跨伤椎置钉组）25例，男性10例、女性15例，年龄31～59岁，平均（51.52±6.33）岁；病程1～14d，平均（4.82±3.21）d；T11：2 例、T12：5 例、L1：11 例、L2：7 例。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

纳入标准：①胸腰段单个新鲜性椎体骨折；②单纯性压缩骨折；爆裂性骨折，无神经、脊髓受压，无神经功能损伤的症状、体征；③无合并严重的其他疾病；④具有良好的依从性，能配合治疗及随访工作；⑤随访资料完整。

排除标准：①多节段骨折、骨质疏松性骨折；②爆裂性骨折合并脊髓、神经受压需减压者；③病理性骨折；④依从性较差，失访者；⑤合并严重骨质疏松、凝血功能障碍，身体素质差，无法耐受手术的患者，或者符合纳入标准，但患者要求行保守治疗者。

1.2 方法

两组患者均使用山东威高UPASS—Ⅱ胸腰椎微创内固定系统，所有患者术前0.5h均静脉滴注一次抗生素。

观察组：①经伤椎双侧置钉。18例患者接受经伤椎双侧置钉，患者全麻满意后取俯卧位，胸、双髂前上棘处垫枕，C臂机透视、定位拟置钉椎体双侧椎弓根体表投影并做好标记，常规碘伏消毒铺巾，以穿刺针于标记点处穿刺，正侧位透视见穿刺针位置、角度良好，继续进针至椎体后缘，拔除内芯，插入导针，纵行切开皮肤约1.5～2.0cm，沿导针依次插入三级扩张套管，拔除内套筒，保留最外侧工作套筒，沿导针开口、攻丝，并拧入椎弓根螺钉，再次使用C臂机正侧位透视见椎弓根螺钉在椎体内位置良好，拔除导丝及工作套筒，两边各纵行插入固定棒一根，调整固定棒弯曲角度，使其符合脊柱生理曲度，使用撑开器适度撑开间隙，锁紧尾帽，拆除螺钉尾翼，C臂机透视见患椎高度恢复满意，内固定在位，冲洗切口，逐层缝合，切口无菌敷料外敷；②经伤椎单侧置钉。11例患者接受经伤椎单侧置钉，术中根据透视情况选择与椎板终板一致的倾角，先在伤椎的上下椎体置入4枚椎弓根螺钉，分别在伤椎上置入1枚万向椎弓根螺钉，在螺钉上方安装上棒器，选择合适长度的预弯钛棒，经皮下肌肉依次置入螺钉尾槽，使用撑开器适度撑开间隙，X射线引导下依次固定螺帽。

对照组：手术方式基本同伤椎置钉组，区别在于伤椎不置钉，在伤椎上下椎体两侧共置入4枚椎弓根螺钉，置入固定棒后，锁紧一侧尾帽，使用撑开器适度撑开间隙，使患椎间接复位，再锁紧另一侧尾帽。

术后常规预防性使用抗生素24h，给予补液等治疗，卧床期间使用低分子肝素预防深静脉血栓。术后第2天拍X射线片、CT复查，并指导床上腰背肌功能锻炼（五点支撑法）、在外固定支具保护下下床活动，术后10d拆线，术后1月及术后半年来院门诊复查。

1.3 观察指标与判定标准

①VAS评分[4]：记录各组患者术前、术后VAS评分，总分10分，得分越高疼痛越明显；②Oswestry功能障碍指数量表（Oswestry disability接排 index，ODI）[5]：量表包含睡眠、站立、日常生活自理能力等10项内容，得分越高表明功能障碍越严重；③伤椎前缘高度恢复率：测量伤椎前缘高度恢复率，其测量方式为伤椎前缘高度/[（伤椎邻近上、下一节椎体前缘高度之和）/2]；④Cobb角：依据X射线片，沿伤椎上位椎体上终板及下位椎体下终板各划一条平行线，对此两线各做一垂直线，两垂直线交角为Cobb角。

1.4 统计学分析

采用SPSS 28.0软件对数据进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组不同时间疼痛程度

两组术前疼痛无明显差异（P＞0.05）；术后3d、6个月，两组VAS评分均较术前明显改善（P＜0.05）；术后3d、6个月，两组VAS评分组间比较无明显差异（P＞0.05），经伤椎双侧置钉与经伤椎单侧置钉治疗不同时间点组间比较无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1.两组不同时间VAS评分比较(±s,分)

表1.两组不同时间VAS评分比较(±s,分)

注：与本组术前比较，★P＜0.05

组别 n 术前 术后3d 术后6个月观察组 29经伤椎双侧置钉 18 6.37±1.24 3.37±1.33★ 0.15±0.64★经伤椎单侧置钉 11 6.36±1.21 3.35±1.31★ 0.16±0.63★对照组 25 6.30±1.32 3.19±1.00★ 0.17±0.61★F 0.023 0.144 0.005 P 0.977 0.866 0.995

2.2 两组不同时间功能障碍情况

术前两组功能障碍组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3d、6个月，两组ODI均较术前明显改善（P＜0.05）；术后3d，两组功能障碍评分组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，观察组ODI评分明显低于对照组（P＜0.05），经伤椎双侧置钉与经伤椎单侧置钉治疗不同时间点组间比较差异有统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2.两组不同时间ODI评分比较(±s,分)

表2.两组不同时间ODI评分比较(±s,分)

注：与本组术前比较，★P＜0.05

组别 n 术前 术后3d 术后6个月观察组 29经伤椎双侧置钉 18 71.92±8.98 34.63±1.52★ 6.41±0.23★经伤椎单侧置钉 11 71.91±8.95 34.61±1.49★ 6.42±0.19★对照组 25 71.11±11.60 36.22±11.08★ 8.70±2.64★F 0.041 0.291 10.618 P 0.960 0.749 0.0001

2.3 两组伤椎前缘高度恢复率

两组术前伤椎前缘高度恢复率组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3d两组伤椎前缘高度恢复率相比术前均明显增加（P＜0.05）；术后3d、6个月，观察组伤椎前缘高度恢复率均明显大于对照组（P＜0.05），经伤椎双侧置钉与经伤椎单侧置钉治疗不同时间点组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3.两组伤椎前缘高度恢复率比较(±s,%)

表3.两组伤椎前缘高度恢复率比较(±s,%)

注：与本组术前比较，★P＜0.05

组别 n 术前 术后3d 术后6个月观察组 29经伤椎双侧置钉 18 54.33±1.02 94.36±3.68★ 85.13±3.02★经伤椎单侧置钉 11 54.35±0.98 94.41±2.98★ 85.11±2.78★对照组 25 54.65±0.94 94.59±2.15★ 93.33±1.02★F 1.192 0.691 89.635 P 0.239 0.506 0.000

2.4 两组不同时间Cobb角

两组术前Cobb 角组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3d、6个月两组Cobb角度与术前比较差异显著（P＜0.05）；术后3d、6个月，观察组Cobb角均明显小于对照组（P＜0.05），经伤椎双侧置钉与经伤椎单侧置钉治疗不同时间点组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4.两组不同时间Cobb角比较(±s)

表4.两组不同时间Cobb角比较(±s)

注：与本组术前比较，★P＜0.05

组别 n 术前 术后3d 术后6个月观察组 29经伤椎双侧置钉 18 17.78±5.49 7.37±3.71★ 8.22±4.10★经伤椎单侧置钉 11 17.76±4.98 7.35±3.69★ 8.21±3.95★对照组 25 16.81±5.11 9.26±3.82★ 10.74±1.32★F 0.229 1.711 4.509 P 0.796 0.191 0.016

3.讨论

传统开放手术治疗胸腰段骨折需广泛剥离两侧椎旁肌，对患者椎旁肌造成的损伤较大，不利于患者的术后恢复[6]。Magerl于上世纪八十年代首次使用经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，后随着科技的进步与影像学的发展，Mathews于1995年首次通过在X射线透视下完成经皮椎弓根螺钉内固定操作，并取得满意疗效。李宝元等[7]指出，经皮微创椎弓根螺钉内固定可有效减少IL-6、CRP、CK等炎症因子释放，缩短手术时间、减少术中出血，术后疼痛感减轻，术后切口感染率明显下降[8]，在治疗Magerl A2、A3型脊柱爆裂性骨折中优势显著[9]。

传统的微创手术方式为短节段跨伤椎置钉内固定，其复位伤椎的主要方式为术前对抗牵引复位及术中通过伤椎上、下邻近椎体置钉，然后施加纵向压力撑开椎间隙，通过椎旁软组织牵拉间接复位，复位效果存在随机性，且复位不满意时难以再纠正，尤其是对于伤及中后柱骨折、韧带断裂的患者更是如此。对于严重压缩骨折患者，伤椎复位、椎体前缘高度恢复后，因骨小梁压缩、断裂，形成松质骨空腔，即所谓“蛋壳效应”。再者，有学者研究发现[10]，短节段跨伤椎置钉存在“平行四边形效应”及“悬挂效应”。4钉跨伤椎内固定在矢状位运动方向上固定强度较弱，随着患者远期负重活动增加，可引起内固定装置松动断裂、伤椎高度丢失、继发性脊柱后凸畸形、迟发性顽固性腰痛等并发症。针对上述困扰，从上世纪90年代开始有学者研究在此基础上加用伤椎置钉，Adams等研究表明[11]，人体的重力线位于脊柱前方，正常脊柱的前柱承受压应力，而后柱承受牵张力。当从原来的4钉增加到6钉固定后，前柱承受的压力及后柱承受的牵张力得到分散，对前柱而言，可更好地支撑椎体前缘高度，避免矫正高度丢失；对后柱而言，固定杆上钉与钉间距缩短，后柱力矩减小，可降低金属疲劳引起的内固定断裂。研究表明，跨伤椎置钉术后伤椎上、下椎体前柱趋于靠近，而伤椎趋于后移，伤椎置钉作为一个重要支点，术中有助于骨折引起的后凸复位，术后可避免伤椎后移，引起后凸畸形。但就伤椎单侧置钉还是双侧置钉，学界意见不一，2017年Arora[12]等进行一项体外生物力学试验，结果显示经伤椎单、双侧置钉与否，在轴向的前屈、后伸、侧屈、旋转及抗压方面无明显统计学差异。椎弓根螺钉内固定，伤椎无论行单侧还是双侧置钉，均能有效增加脊柱的生物力学稳定性，术后也未发生伤椎高度丢失、退钉、脊柱不稳等严重并发症。本研究结果显示，三组患者在使用经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段单发骨折中术后疼痛较术前均获得有效缓解，术后短期内功能障碍恢复无明显差异，术后6个月伤椎单、双侧置钉组功能恢复优于跨伤椎置钉组，伤椎单、双置钉组术后患椎前缘高度及Cobb角恢复较跨伤椎置钉组更明显，远期患椎及脊柱形态保持更好，伤椎单侧置钉组与双侧置钉组组间比较无明显差异。

综上所述，在使用经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段单发A2、A3型骨折中，经伤椎置钉可有效恢复伤椎前缘高度及Cobb角，伤椎置入螺钉可分散应力，对患椎起到一定支撑作用，避免远期内固定松动及椎体高度丢失，优势较跨伤椎置钉明显。